Bước đột phá trong giám định bảo hiểm y tế

(Taichinh) -

Giám định bảo hiểm y tế là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Thời gian qua, ngành Bảo hiểm Xã hội thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế, góp phần hoàn thành lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương.

Ảnh minh họa. Nguồn: internetẢnh minh họa. Nguồn: internet

Dự án phức tạp nhất về công nghệ thông tin trong lĩnh vực y tế

Sau hơn 1 năm đi vào hoạt động, các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) công lập trên cả nước cơ bản đã áp dụng hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) phục vụ hiệu quả công tác quản lý KCB. Đặc biệt khi áp dụng hệ thống này, liên ngành Y tế, BHXH bước đầu hạn chế và tiến tới chặn đứng các hành vi trục lợi và lạm dụng Quỹ BHYT.

Theo đánh giá của các chuyên gia, hệ thống thông tin giám định BHYT là một trong những dự án phức tạp nhất về công nghệ thông tin (CNTT) áp dụng trong lĩnh vực y tế. Vì bản thân chính sách BHYT đã là một lĩnh vực nhạy cảm, có độ “mở” lớn, cần bổ sung liên tục, đặt ra nhiều “đề bài” cho doanh nghiệp CNTT để bảo đảm đúng, đủ nguyên tắc giám định BHYT.

Thực tế sau một thời gian triển khai, các đánh giá bước đầu cho thấy, 100% hồ sơ do các cơ sở KCB chuyển tiếp lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua các quy tắc của phần mềm. Theo BHXH Việt Nam, phần mềm này là một trong những nội dung quan trọng để BHXH Việt Nam tiến tới mục tiêu hiện đại hóa ngành BHXH, sẵn sàng triển khai thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHYT ngay khi Nghị quyết của Chính phủ về Giao dịch điện tử lĩnh vực BHXH, BHYT, BH thất nghiệp được ban hành.

Dự kiến trong năm 2017, khi hệ thống được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi lớn cho cả 3 bên: Người dân KCB BHYT được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khi đi KCB; Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm theo từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong các xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng đã thực hiện...; cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có các chỉ định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp, lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế. Đối với cơ quan BHXH, hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT.

Đột phá mới trong cải cách hành chính

Tại Hội nghị chuyên đề về công tác BHYT vừa được BHXH Việt Nam tổ chức chiều ngày 11/7 tại Đà Nẵng, theo lãnh đạo BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố đã có những nỗ lực trong thực hiện công tác giám định BHYT: Nhờ đó, trong quý I/2017 đã từ chối thanh toán và xuất toán số tiền 274 tỷ đồng của những chi phí KCB bất hợp lý, trục lợi, lạm dụng quỹ KCB BHYT. 

Báo cáo tình hình thực hiện hệ thống thông tin giám định BHYT của Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cũng cho thấy, đến hết 30/6/2017, hệ thống đã tiếp nhận 75,82 triệu dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB, với tỷ lệ liên thông trên toàn quốc bình quân 6 tháng đạt 98,1%; trong đó có 11 tỉnh đạt tỷ lệ 99-100%; 03 tỉnh có tỷ lệ liên thông thấp là Bắc Ninh (89,1%), TP.Hồ Chí Minh (93,2%), Long An (94,8%).

Thời gian qua, Hệ thống này đã thiết lập 96 quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế. Hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần sau mỗi tháng, nhưng tỷ lệ vẫn còn cao (19,2% số hồ sơ; 8,8% chi phí). Đặc biệt, trên 4 triệu dữ liệu đề nghị thanh toán bị từ chối là do hết giá trị sử dụng hoặc sai nơi đăng ký ban đầu...

Đánh giá về những đổi mới trong giám định BHYT, Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh khẳng định, thời gian qua, nhờ việc triển khai áp dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT, bước đầu đưa được những “mảng tối” trong việc trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT ra ánh sáng.

Tuy nhiên, để tổ chức thực hiện, quản lý hiệu quả quỹ BHYT trong thời gian tới, BHXH các địa phương phải nêu cao tinh thần cầu thị; cán bộ, khi làm việc với cơ sở KCB phải nâng cao tinh thần trách nhiệm, có thái độ ứng xử nhẹ nhàng, mềm dẻo, nhưng kiên quyết. Đặc biệt, cần phân rõ trách nhiệm, vai trò của các bên liên quan trong công tác quản lý đảm bảo an toàn quỹ BHYT.        

M. Hiền

Bình luận

Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu
  • tối đa 150 từ
  • tiếng Việt có dấu

Cùng chuyên mục