Trường hợp khám bảo hiểm 231 lần trong 10 tháng, theo đó bệnh nhân 53 tuổi ngụ quận 12, TP. Hồ Chí Minh, từ đầu năm đến ngày 23/10 đã đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau và hầu như ngày nào người này cũng đi khám bệnh, có những ngày khám 2-3 lần ở các bệnh viện khác nhau.

Số tiền Quỹ BHYT chi trả cho người này là gần 128,8 triệu đồng. “Đơn cử ngày 12 và 13/10, người này đi khám ba lần mỗi ngày ở các Bệnh viện Quận 12, Nhân dân Gia Định, Tai Mũi Họng, Chấn thương chỉnh hình. Mới đây nhất, ngày 26/10, bệnh nhân cũng đã khám ở hai bệnh viện là Tâm thần TP. Hồ Chí Minh và Mắt TP. Hồ Chí Minh”, ông Đức nói. Bệnh nhân này thuộc nhóm bảo trợ xã hội và được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Người này cũng từng được phát hiện khám bệnh tới 79 lần ở 11 bệnh viện từ tháng 6/2016 đến tháng 1/2017…

Tại buổi trao đổi gặp gỡ, cung cấp thông tin cho báo chí, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, trong 10 tháng đầu năm 2017 đã có 135.358.023 lượt khám chữa bệnh BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc tháng 9/2017 đạt 95,3% với 12.108 cơ sở kết nối với cơ quan BHXH.

“Qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỷ đồng. Hiện nay, Hệ thống đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT”- ông Đức nói.

Theo ông Đức, tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến huyện để đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến. Qua đó làm gia tăng số chi phí tiền thuốc và dịch vụ y tế, gây thiệt hại cho Quỹ BHYT.

Hạn chế trục lợi Quỹ BHYT nhờ ứng dụng công nghệ thông tin

Theo ông Dương Tuấn Đức, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với 99,6% các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên phạm vi toàn quốc. Ngành BHXH cũng phối hợp với ngành Y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại hơn 12.000 cơ sở y tế.

Thông qua hệ thống giám định, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo cơ quan BHXH 63 tỉnh, thành phố kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời, phát hiện và thông báo các cơ sở khám chữa bệnh về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều ngày trong tháng của một số người tham gia BHYT.

Hiện nay đã có trên 12.000 cơ sở khám chữa bệnh được kết nối thanh toán BHYT và đã tiếp nhận hơn 120 triệu hồ sơ. Qua giám định tự động tất cả hồ sơ đề nghị thanh toán hơn một năm, hệ thống đã phát hiện gần 18 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỷ đồng.

Từ năm 2015, hệ thống công nghệ thông tin của BHXH Việt Nam đã được thiết kế lại trên tinh thần tập trung dữ liệu tại Trung ương. BHXH Việt Nam đang triển khai việc cấp thẻ an sinh xã hội điện tử nhằm hướng tới mục tiêu điện tử hóa toàn bộ quá trình phục vụ người dân. BHXH Việt Nam đang nỗ lực triển khai đồng bộ các ứng dụng công nghệ thông tin trong các hoạt động nghiệp vụ của Ngành, tăng cường cải cách thủ tục hành chính nhằm tạo thuận lợi nhất cho người dân và doanh nghiệp.