Vì sao e ngại công tác giám định chi phí KCB BHYT ?

Thực tế cho thấy, hiện nay có không ít các cơ sở y tế, thậm chí người bệnh BHYT vẫn e ngại công tác giám định chi phí KCB BHYT có thể hạn chế quyền lợi của họ khi đi KCB. Về vấn đề này, nhiều chuyên gia cho rằng, đây là quan niệm không đúng. Trước hết, phải khẳng định rằng, hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát nhằm hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT. Ngược lại, đây là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH theo quy định của Luật BHYT, để có căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở KCB, từ đó đảm bảo sự công bằng cho người dân.

Nội dung giám định gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT. Tất cả các hoạt động này nhằm đảm bảo người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, tương xứng với số tiền mà Quỹ BHYT thay mặt họ chi trả cho cơ sở y tế; Đảm bảo những đồng tiền họ đóng góp được sử dụng đúng mục đích và hiệu quả nhất.

Ví dụ: Về thanh toán chi phí KCB BHYT theo Thông tư số 37/2016/TT-BYT ngày 25/10/2016. Thời gian qua, những tranh luận giữa cơ quan BHXH với cơ sở y tế về định mức kinh tế kỹ thuật của từng dịch vụ y tế  (vật tư y tế, thời gian khám, số lượt khám/bàn khám/ngày...) không hề hạn chế số người dân có nhu cầu đi KCB, không hạn chế dịch vụ y tế mà họ được phép sử dụng, thậm chí còn yêu cầu cơ sở KCB phải bố trí đủ nhân lực, cơ sở vật chất tương xứng với số dịch vụ y tế mà họ cung cấp. Khi xây dựng định mức, các chuyên gia của ngành Y tế đã tính toán đây là thời gian cần thiết để mỗi bác sỹ có thể đưa ra các chẩn đoán chính xác hơn cho bệnh nhân, làm đúng vai trò chăm sóc sức khỏe cả về thể chất và tinh thần của họ...

“Giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH trong quản lý Quỹ BHYT- nguồn lực hình thành từ sự đóng góp của người dân được sử dụng hiệu quả, bền vững. Đồng thời, đảm bảo công bằng cho người dân trong tiếp cận và được cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT…”- Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn đã nhấn mạnh vai trò của công tác giám định trong việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo ông Sơn, ngành BHXH đang có bộ dữ liệu “khổng lồ” về số người tham gia BHYT (trên 81 triệu người) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm và những con số này vẫn đang tiếp tục gia tăng mạnh... Thời gian qua, cùng với sự thay đổi chính sách (thông tuyến KCB, điều chỉnh giá dịch vụ y tế...), sự hạn chế của việc ứng dụng CNTT, nhất là từ phía cơ sở KCB đã dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Các đợt kiểm tra của BHXH Việt Nam và cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, tình trạng thống kê thanh toán sai, lạm dụng dịch vụ kỹ thật trong KCB BHYT vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế...

Vạch mặt gian lận khám bệnh

Hệ thống thông tin giám định BHYT được BHXH Việt Nam đưa vào sử dụng từ năm 2016 đã góp phần nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ BHYT, phòng ngừa các biểu hiện gian lận, trục lợi Quỹ BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT nối tất cả các cơ sở KCB BHYT với cơ quan BHXH qua internet. Dữ liệu về các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin rồi chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống.

Qua đây, các cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc có thể khai thác các thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT. Đồng thời, giúp cơ sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT và thực hiện kiểm soát thông tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT cũng như kiểm tra được lịch sử KCB.

Với những dữ liệu thu nhận được, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán theo các quy tắc xây dựng dựa trên quy định pháp luật về KCB và thanh toán BHYT, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.

Cơ quan BHXH sẽ dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi. Đây là việc mà trước đây, cơ quan BHXH phải làm việc giám định thủ công. 

Thời gian qua, hệ thống giám định điện tử đã phát hiện được những bất thường trong KCB BHYT. Từ đầu năm 2017, đa số cơ sở y tế đã thực hiện liên thông dữ liệu lên hệ thống, bước đầu đã phát hiện những vấn đề bất thường từ việc người tham gia BHYT sử dụng thẻ đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong nhiều tháng để nhận hàng chục triệu đồng tiền thuốc, hay những bất thường trong cung cấp dịch vụ y tế, những chỉ định quá mức cần thiết, chưa đúng quy định.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) cho biết: Qua phân tích dữ liệu toàn quốc quý I/2017 đã phát hiện những trường hợp kéo dài ngày nằm viện đối với các ca đẻ thường từ 3 - 5 ngày, phẫu thuật Phaco đơn thuần từ 5 - 7 ngày; Tách các dịch vụ trong một quy trình phẫu thuật như đề nghị thanh toán phẫu thuật cắt khối u; đồng thời đề nghị thanh toán nạo vét hạch là một bước trong phẫu thuật khối u; Đề nghị thanh toán thủ thuật đã kết cấu trong giá dịch vụ khác như đặt sonde JJ trong phẫu thuật lấy sỏi niệu quản; Đề nghị thanh toán thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá phẫu thuật; Đề nghị thanh toán các dịch vụ, xét nghiệm chưa đúng với quy trình kỹ thuật, điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế; Áp sai giá thuốc, dịch vụ kỹ thuật, ngày giường…

Việc kết nối và liên thông dữ liệu cũng đã giúp phát hiện, thống kê nhiều “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Như trường hợp của bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội ở TP. Hồ Chí Minh), thực hiện khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám hai đến ba lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...; hay bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình ở Sóc Trăng): Từ ngày 1/7/2016 đến ngày 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng hơn 16 triệu đồng... Cao điểm nhất, trường hợp ông Triệu V (Bạc Liêu) trong 4 tháng đầu năm 2017 đã đi khám bệnh hơn 100 lần tại bốn cơ sở y tế, được kê 112 loại thuốc.