Những thành tựu nổi bật trong triển khai chính sách, pháp luật bảo hiểm y tế

Hệ thống chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế ngày càng hoàn thiện và đi vào cuộc sống

Với sự chỉ đạo và điều hành quyết liệt của Đảng, Quốc hội, Chính phủ, các bộ ngành và chính quyền địa phương, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) đã được ban hành tương đối đầy đủ nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, điều kiện hoạt động của các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), hướng tới thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân.

Sau nhiều năm thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả khích lệ về BHYT. Theo đó, chất lượng KCB BHYT ngày càng cải thiện, người dân được tiếp cận dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại, thuốc mới, hiệu quả cao, giúp nhiều người vượt qua ốm đau và các căn bệnh hiểm nghèo. Thủ tục hành chính trong việc giải quyết các quyền lợi cho người dân ngày được cải tiến và rút gọn.

Đến nay, cơ quan BHXH đã bãi bỏ nhiều thành phần hồ sơ và cắt giảm thủ tục hành chính trong lĩnh vực BHYT, cụ thể như: Bãi bỏ một số thành phần hồ sơ theo quy định trước đây như đơn, công văn đề nghị, xác nhận; giảm số lần lập, kê khai hồ sơ; Số thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực tham gia BHYT giảm từ 4 thủ tục xuống còn 3 thủ tục; Rút ngắn thời gian cấp lại thẻ BHYT từ 7 ngày làm việc xuống còn 3 ngày và trong ngày đối với trường hợp cấp cứu, chuyển công tác hoặc không thay đổi thông tin.

Quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của các cơ sở KCB. Chính sách BHYT đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; đồng thời, cũng đảm nhận nhiều chính sách phúc lợi xã hội khác.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được mở rộng

Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT luôn là mục tiêu quan trọng được Đảng và Nhà nước quan tâm chỉ đạo thực hiện, nhờ đó, trong những năm qua, công tác này đã đạt và vượt chỉ tiêu được giao. Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, đến năm 2020, toàn quốc có khoảng 88 triệu người tham gia BHYT, chiếm 90,85% dân số, (vượt 0,15% chỉ tiêu Nghị quyết số 01/NQ-CP của Chính phủ giao, tăng 25,6% so với năm 2015. So với mục tiêu của Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ XII của Đảng và Nghị quyết số 21/NQ-TW của Bộ Chính trị vượt 10,85%. Với tỷ lệ bao phủ này, Việt Nam cơ bản đã hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân và về đích trước thời hạn. So với các quốc gia phát triển trên thế giới, để đạt mục tiêu phát triển BHYT toàn dân cần từ 40 đến 80 năm, trong khi Việt Nam là 17 năm.

Bên cạnh đó, công tác tham mưu, xây dựng kế hoạch trong phát triển đối tượng tham gia BHYT từng bước được tăng cường, triển khai đồng bộ từ trung ương đến địa phương. Các cơ quan liên quan thường xuyên tổ chức các hội nghị trực tuyến đánh giá công tác thu, phát triển đối tượng tham BHYT để kịp thời nắm bắt khó khăn vướng mắc tại các địa phương, từ đó, đưa ra những giải pháp phát triển đối tượng hiệu quả...

Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế

Với việc từng bước mở rộng quyền hưởng BHYT qua các thời kỳ, đến nay, người tham gia BHYT đã được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, bao gồm KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng…

Bên cạnh đó, quy định về thông tuyến KCB tại Luật BHYT năm 2014 góp phần thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua việc tăng tiếp cận dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và đổi mới trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế. Người có thẻ BHYT có nhiều sự lựa chọn hơn về cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã, phù hợp với nhu cầu KCB, thuận tiện trong tiếp cận dịch vụ.

Nâng cao chất lượng khám bệnh,  chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nhờ triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, niềm tin của người dân vào chất lượng KCB ngày càng được nâng cao, số lượng bệnh nhân KCB BHYT ngày càng tăng.

Theo ước tính, số lượt KCB BHYT năm 2020 là 186 triệu lượt. Tần suất đi KCB BHYT trung bình là 2,15 lượt/người (thẻ). Chi KCB BHYT là khoảng 105.087 tỷ đồng, cao hơn năm 2018 khoảng 13.682 tỷ đồng. 

Cùng với chú trọng phát triển hệ thống y tế công lập, hệ thống y tế tư nhân cũng được tạo điều kiện phát triển cả về quy mô và số lượng. Thống kê cho thấy, số lượng bệnh viện tư nhân tăng từ 102 bệnh viện, với 5.800 giường bệnh năm 2010 lên 231 bệnh viện (chiếm 19,4% tổng số bệnh viện), với khoảng 16.000 giường bệnh (chiếm 5% tổng số giường bệnh, 1,7 giường trên 1 vạn dân).

Thu, chi Quỹ Bảo hiểm y tế tăng dần hàng năm

Bằng việc triển khai các chính sách hiệu quả, những năm gần đây, việc thu Quỹ BHYT tăng lên hàng năm. Việc sử dụng Quỹ BHYT đã phản ánh đúng tính chất ngắn hạn của Quỹ, không còn tình trạng kết dư Quỹ BHYT lớn như trước đây. Cụ thể, năm 2016, thu KCB BHYT đạt: 72.322 tỷ đồng (cao hơn năm 2015 trên 9.300 tỷ đồng), chi KCB BHYT đạt: 68.082 tỷ đồng (cao hơn năm 2015 là 6700 tỷ đồng); năm 2017 thu 84.244 tỷ đồng, chi 93.522 tỷ đồng; năm 2018: thu 96.019 tỷ đồng, chi: 96.706 tỷ đồng; năm 2019 thu 110.008 tỷ đồng và dự chi 108.134 tỷ đồng.

Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc bảo đảm ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí KCB từ Quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong nguồn thu của các cơ sở KCB, cho đến nay BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một số bệnh viện tư.

Chuyển biến tích cực trong công tác giám định,  thanh tra, kiểm tra chính sách bảo hiểm y tế

Việc giám định, thanh tra, kiểm tra trong thực hiện chính sách, pháp luật BHYT dần đi vào nề nếp và đạt hiệu quả cao. Theo đó, nhiều trường hợp bất thường trong thanh toán chi phí KCB BHYT đã được phát hiện, phản ánh kịp thời tới cơ sở KCB. Điều này góp phần quan trọng trong việc kiểm soát chất lượng KCB BHYT và quản lý Quỹ BHYT. Năm 2017, Hệ thống giám định BHYT ghi nhận kết quả giám định từ chối trên 2.584 tỷ đồng (gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử). Năm 2018, số tiền giảm trừ là 2.268,8 tỷ đồng. Năm 2019, số tiền giảm trừ 1.280,1 tỷ đồng. Trong 3 năm (từ 2017-2019), thông qua việc cảnh báo của hệ thống thông tin giám định, BHXH tỉnh đã thực hiện giám định trên 120 chuyên đề trực tiếp tại các cơ sở KCB, qua đó, không chấp nhận thanh toán 397,2 tỷ đồng.

Hạn chế, vướng mắc và nguyên nhân

Hạn chế, vướng mắc

Về cơ bản hệ thống chính sách, pháp luật hiện hành về BHYT đã đáp ứng yêu cầu thực tiễn, song vẫn còn tồn tại một số nội dung cần được nghiên cứu, sửa đổi phù hợp để tránh ảnh hưởng đến hoạt động chăm sóc sức khỏe nhân dân trong thời gian tới. Một số văn bản ban hành chậm dẫn đến vướng mắc trong thực hiện; còn tồn tại sự thiếu thống nhất giữa các văn bản quy phạm pháp luật như: giữa pháp luật về BHYT với pháp luật về KCB và pháp luật về dược liên quan đến thanh toán chi phí KCB và chi phí thuốc BHYT; giữa pháp luật về BHYT và pháp luật về phòng, chống HIV/AIDS liên quan đến các trường hợp loại trừ thanh toán chi phí KCB BHYT; giữa pháp luật về BHYT với pháp luật về đấu thầu liên quan đến giá thanh toán chi phí mua thuốc…

Cùng với đó là những bất cập của Luật BHYT thể hiện ở những nội dung sau:

Một là, quy định về người nước ngoài tham gia BHYT theo hộ gia đình khó thực hiện;

Hai là, phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT chưa bao gồm việc quản lý sức khỏe, hoạt động dự phòng, khám sàng lọc và chẩn đoán sớm một số bệnh, nhóm bệnh;

Ba là, quy định về thông tuyến KCB BHYT chưa thực sự bao quát, mới chỉ quy định thông tuyến đối với bệnh viện, phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, phường, thị trấn mà không đề cập đến các loại hình KCB tuyến huyện khác như bệnh xá quân đội, công an, bệnh xá quân dân y, y tế cơ quan đơn vị; mức đóng chưa tương xứng với mức hưởng;

Bốn là, một số quy định chưa cụ thể dẫn đến việc khó hướng dẫn triển khai thực hiện (gói dịch vụ y tế cơ bản; giám định BHYT; phương thức thanh toán...).

Ngoài những hạn chế, vướng mắc trên, còn có các hạn chế khác như: Tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT vẫn còn xảy ra trên thực tế như: Một số người lợi dụng “thông tuyến” để đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, có trường hợp đã bị phát hiện và phải trả lại tiền cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Bên cạnh đó, tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT vẫn còn diễn ra phổ biến ở các doanh nghiệp, đặc biệt là doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp vừa và nhỏ.

Công tác giám định BHYT cũng còn gặp khó khăn do mạng lưới giám định viên còn thiếu; một số giám định viên còn hạn chế về chuyên môn hoặc không có chuyên môn về y dược; thiếu hướng dẫn quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị chuẩn để làm căn cứ giám định...

Nguyên nhân của những tồn tại, hạn chế

Nguyên nhân của những hạn chế trên là do sự phối, kết hợp giữa ngành y tế, cơ quan BHXH và cơ sở KCB trong tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát, đánh giá và rút kinh nghiệm chưa thật sự chặt chẽ, đồng bộ, kịp thời.

Cùng với đó, công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở KCB chưa được chú trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ KCB BHYT tại nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến xã còn chưa phù hợp; chưa đồng bộ trong chính sách viện phí.

Giải pháp phát triển bảo hiểm y tế bền vững

Để khắc phục những tồn tại, hạn chế trên, thời gian tới cần triển khai đồng bộ các giải pháp sau:

Một là, tiếp tục tăng cường công tác giám sát của Quốc hội, Ủy ban Thường vụ Quốc hội và các cơ quan của Quốc hội trong việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.

Hai là, đẩy mạnh công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, trong đó chú trọng nâng cao nhận thức về chính sách BHYT đối với an sinh xã hội, trách nhiệm trong sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả, đúng pháp luật.

Ba là, xây dựng và hoàn thiện Luật BHYT sửa đổi, Luật KCB sửa đổi; rà soát các văn bản quy phạm pháp luật, xác định các vướng mắc, bất cập, chồng chéo để kịp thời sửa đổi, bổ sung. Nghiên cứu, xây dựng khuôn khổ pháp lý, cơ chế, chính sách, kịp thời giải quyết hiệu quả các vấn đề phát sinh trong thực tiễn, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, nhất là y tế cơ sở.

Bốn là, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT đối với cơ quan BHXH và các cơ sở KCB, kịp thời phát hiện và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm; kiến nghị cấp có thẩm quyền sửa đổi, ban hành chính sách phù hợp để bảo đảm quyền, lợi ích của người bệnh.

Năm là, nâng cao trình độ chuyên môn, chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở để khuyến khích người dân KCB tại tuyến cơ sở, giảm tỷ lệ chuyển tuyến trên; tăng cường kiểm định lâm sàng bên ngoài, nội kiểm tại các cơ sở KCB; đẩy mạnh liên thông, công nhận kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh giữa các cơ sở KCB gắn với nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia KCB.

Sáu là, tiếp tục có biện pháp hữu hiệu để tiếp tục phát triển đối tượng tham gia BHYT bền vững, số người dân chưa tham gia BHYT hiện nay tuy còn ít, nhưng lại là thách thức không nhỏ, bởi đó là những người không có thu nhập ổn định, người lao động tự do, thường khi có bệnh mới tham gia BHYT.

Bảy là, thực hiện nghiêm chế tài xử phạt đối với các trường hợp nợ đống, trốn đóng, lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Tám là, các địa phương căn cứ khả năng ngân sách và các nguồn hợp pháp khác, quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cho một số đối tượng như: người cận nghèo, học sinh, sinh viên cao hơn mức hỗ trợ do Chính phủ quy định. Tiếp tục chỉ đạo, bố trí ngân sách cho các cơ sở KCB công lập không bảo đảm bù đắp chi phí từ nguồn thu qua giá dịch vụ KCB.

Kiến nghị về chính sách

Thứ nhất, tiếp tục hoàn thiện, xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT. Nghiên cứu sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành phù hợp thực tiễn và giải quyết kịp thời những vấn đề mới phát sinh.

Thứ hai, sửa đổi, bổ sung Luật KCB đi đôi với sửa đổi Luật BHYT theo quan điểm tiếp tục khẳng định việc thực hiện BHYT toàn dân, coi BHYT là một trong những trụ cột an sinh xã hội quan trọng; Nhà nước quản lý BHYT xã hội; mở rộng phạm vi chi trả để sử dụng quỹ có hiệu quả, từng bước đa dạng hóa gói dịch vụ BHYT.

Thứ ba, tập trung tăng cường năng lực y tế cơ sở, đảm bảo chất lượng dịch vụ KCB, đồng thời với nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu;  Triển khai việc quản lý sức khỏe cá nhân thông qua lập hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân do Quỹ BHYT chi trả.

Thứ tư, tiếp tục đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia BHYT. Thực hiện quy định giá dịch vụ y tế thống nhất theo hạng bệnh viện và theo lộ trình tính đúng, tính đủ, để từng bước đổi mới cơ chế tài chính, thúc đẩy các cơ sở y tế nâng cao chất lượng, đồng thời đảm bảo tính công bằng giữa các cơ sở y tế.

Thứ năm, đổi mới phương thức thanh toán, bảo đảm cân đối thu - chi Quỹ BHYT, quản lý và sử dụng Quỹ BHYT có hiệu quả.