Lãnh đạo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (AVI) cho rằng, nếu được trung tâm giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN) thực hiện việc giám định hồ sơ có nghi vấn trục lợi bảo hiểm sẽ “tháo gỡ” vấn nạn của ngành bảo hiểm hiện nay.

"Sức ép" bồi thường trong vòng 15 ngày

Hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh thường “lạm dụng” chỉ định quá nhiều các xét nghiệm không cần thiết, không liên quan đến chẩn đoán điều trị bệnh; liệt kê quá nhiều loại thuốc có tính chất tương đương nhau hoặc thực phẩm chức năng... cho người bệnh, làm gia tăng chi phí điều trị được thanh toán bởi các DN bảo hiểm.

Ngoài ra, nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm còn "lợi dụng" sự quen biết với bác sĩ, hoặc cơ sở khám chữa bệnh để có được hồ sơ chứng từ khám chữa bệnh phi lý. Cụ thể, với nhiều bệnh thông thường nhưng vẫn được điều trị nội trú dài ngày với chi phí điều trị cao, thậm chí có những đơn vị cùng một lúc có nhiều cán bộ, nhân viên đến điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh với bệnh lý thông thường không lây lan...

Lãnh đạo AVI chia sẻ, rất nhiều trường hợp DN bảo hiểm phát hiện dấu hiệu trục lợi của khách hàng, nhưng để xác minh khách hàng có lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm hay không để từ chối bồi thường thì DN bảo hiểm phải làm việc với các cơ sở khám chữa bệnh. Tuy nhiên, các cơ sở khám chữa bệnh thường không "mặn mà" và thường từ chối cung cấp hồ sơ bệnh án với lý do phải bảo mật bệnh án của bệnh nhân.

Lãnh đạo một DN bảo hiểm hàng đầu cho biết, ngoài khó khăn về việc xác minh hồ sơ bệnh án có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, DN bảo hiểm còn gặp khó khăn do "sức ép" phải giải quyết, thanh toán tiền bồi thường trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ chứng từ, vì vậy, DN bảo hiểm buộc phải chấp nhận thanh toán bồi thường cho cả trường hợp có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm do không có đủ khả năng, quyền hạn để thực hiện xác minh, giám định hồ sơ bệnh án.

Chính vì vậy, nhiều DN bảo hiểm rất ngần ngại khi phát triển mới các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, chăm sóc y tế ốm đau, tai nạn, tử vong. Thậm chí, một số DN bảo hiểm đã cung cấp sản phẩm sức khỏe nhưng do không kiểm soát được tình trạng trục lợi nên đã chấm dứt không triển khai sản phẩm.

Kiến nghị hợp tác với BHXHVN

Lãnh đạo AVI chia sẻ, theo quy định, chỉ có cán bộ trung tâm giám định bảo hiểm y tế thuộc BHXHVN có thẩm quyền xác minh, giám định, kết luận về quá trình điều trị, chi phí khám chữa bệnh, loại trừ những chi phí không hợp lý do lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm của người bệnh.

"Hiện nay, hệ thống giám định viên bảo hiểm y tế của BHXHVN có hơn 2.600 người phủ khắp 2.000 cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc, hàng năm giám định khoảng 140 triệu bộ hồ sơ thanh toán chế độ bảo hiểm y tế. Nếu BHXHVN hợp tác với AVI giúp DN bảo hiểm giám định thêm khoảng 500.000 bộ hồ sơ có nghi vấn trục lợi bảo hiểm/1 năm sẽ giúp ngăn chặn tình trạng trục lợi tại các DN bảo hiểm hiện nay", lãnh đạo AVI nhấn mạnh.

AVI cũng đề nghị hợp tác với giám định viên bảo hiểm y tế của BHXHVN như một tổ chức giám định độc lập để giám định những hồ sơ có nghi vấn trục lợi. Kết luận của giám định bảo hiểm y tế mang tính độc lập, khách quan, chuyên môn cao cần thiết trong khâu giải quyết bồi thường hoặc từ chối bồi thường của DN bảo hiểm; có giá trị đối với cơ sở khám chữa bệnh cũng như được người bệnh chấp thuận.

Đồng quan điểm, lãnh đạo một số DN bảo hiểm cho biết, nếu hợp tác được với giám định bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định hồ sơ có nghi vấn trục lợi sẽ giúp DN bảo hiểm tháo gỡ những tồn tại, vướng mắc hiện nay. Kết quả từ giám định bảo hiểm y tế sẽ là bằng chứng xác đáng để DN bảo hiểm loại trừ những chi phí điều tri bị lạm dụng bởi người bệnh, y bác sĩ hoặc cơ sở khám chữa bệnh, tránh thiệt hại cho DN bảo hiểm và đảm bảo quyền lợi của những khách hàng chính đáng.