Vì vậy, cơ quan này đã yêu cầu bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh tăng cường kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT.

Lạm dụng, trục lợi BHYT

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), tính đến đầu tháng 10/2019, cả nước có khoảng 85,2 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 89,8% dân số. Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT vẫn là vấn đề nổi cộm. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT là 95.921 tỉ đồng, vượt 4.782 tỉ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 là trên 68.314 tỉ đồng (bằng 75,05% so với dự toán giao cả năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT.

Đơn cử, thống kê của cơ quan BHXH cho thấy, 6 tháng đầu năm chi phí KCB tại TP. Hồ Chí Minh tăng đột biến so với cùng kỳ năm 2018. Ví dụ như Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi vượt 26%, Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí là bệnh viện tư vượt cao nhất, được giao dự toán 13 tỉ đồng cho cả năm, nhưng mới 6 tháng đầu năm nay đã đề nghị thanh toán 17 tỉ đồng…

Còn tại Quảng Bình, nửa đầu năm nay, các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã chi hết 55,42% kinh phí so với dự toán chi được giao. Trong đó, hầu hết các đơn vị đều chi vượt quá 50% kế hoạch (trừ Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh).

Hay tại Thái Nguyên, 6 tháng đầu năm 2019, BHXH tỉnh đã đảm bảo cho gần 892.000 lượt người KCB BHYT với tổng chi phí trên 542,19 tỉ đồng. Theo kết quả giám định, có tới 24/32 cơ sở KCB trên địa bàn đã sử dụng trên 50% nguồn kinh phí được giao, trong đó có một số đơn vị sử dụng tới trên 60% nguồn quỹ cả năm…

Tăng chỉ định các dịch vụ không cần thiết

Giới chuyên gia phân tích, một trong những nguyên nhân gây gia tăng chi phí KCB và vượt quỹ BHYT là do thực tế mức đóng BHYT còn thấp (bình quân mệnh giá BHYT của Việt Nam là 40 USD, thấp hơn nhiều so với các nước trong khu vực). Trong khi đó, chi phí KCB cho những đối tượng bệnh nặng hiểm nghèo rất cao. Bên cạnh đó, còn có nhiều nguyên nhân khác như thay đổi giá dịch vụ y tế, áp dụng kỹ thuật mới, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến….

Tại phiên họp mới đây của Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện mang lại nhiều hiệu quả tích cực.

Tuy nhiên, mặt trái của nó là khiến các bệnh viện gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ KCB BHYT để tăng nguồn thu. Đó là các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh, nhóm bệnh không cần thiết...

Quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB nhưng không có cơ chế kiểm soát cũng dẫn đến tình trạng cơ sở KCB thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe. Những cơ sở này áp dụng các hình thức khuyến mại như tặng quà, tặng tiền, miễn cùng chi trả... để khuyến khích người dân đến KCB BHYT. Việc này đã làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ....

Nhiều bất thường

Trước thực tế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh cần phải tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Trong đó, nhấn mạnh việc giám định điện tử để chủ động ngăn ngừa vi phạm.

Theo thông tin từ Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc, kết quả giám định cũng cho thấy, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỉ đồng và trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỉ đồng. Hệ thống cũng phát hiện, cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỉ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; khám bệnh từ 45 lần trở lên, KCB nhiều lần...

Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT thực hiện nhiều chuyên đề giám định các lĩnh vực hoặc các dịch vụ có tần suất sai phạm cao (thuốc, chỉ định vào viện, thanh toán giường bệnh ngoại khoa); từ đó gửi cảnh báo cho BHXH các địa phương...Nhấn mạnh việc giám định điện tử để chủ động ngăn ngừa vi phạm, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nêu rõ, ngoài những hồ sơ, chứng từ giấy từ năm 2017, cơ quan BHXH sẽ kiên quyết thực hiện quyết toán cho các cơ sở KCB dựa trên dữ liệu được đưa lên hệ thống giám định. Đồng thời, phân định rõ ràng trách nhiệm của từng cấp, từng đơn vị BHXH và cơ sở KCB…