Giám định BHYT không hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT

Theo Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh, giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH nhằm quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững; đồng thời, bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và hưởng thụ dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với độ mở ngày càng lớn của chính sách BHYT.

Hiện nay, ngành BHXH đang có bộ dữ liệu “khổng lồ” về số người tham gia BHYT (trên 83,5 triệu người) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm, những con số này vẫn đang tiếp tục tăng mạnh... Thời gian qua, cùng với sự thay đổi chính sách (thông tuyến khám, chữa bệnh, điều chỉnh giá dịch vụ y tế...), sự hạn chế của việc ứng dụng công nghệ thông tin, nhất là từ phía cơ sở KCB đã dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Các đợt kiểm tra của BHXH Việt Nam và cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, tình trạng thống kê thanh toán sai, lạm dụng dịch vụ kỹ thật trong KCB BHYT vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế...

Theo các chuyên gia, có một thực tế là không ít cơ sở y tế, thậm chí người bệnh tham gia BHYT vẫn e ngại công tác giám định chi phí KCB BHYT có thể hạn chế quyền lợi của họ khi đi KCB. Đây là quan niệm không đúng, bởi lẽ hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát để hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, lĩnh vực giám định BHYT đang phải đối mặt với khối lượng công việc lớn. Đây là tín hiệu đáng mừng nhưng cũng đáng lo bởi nó tạo áp lực công việc ngày càng cao cho lực lượng giám định viên, trong khi đội ngũ những người làm công tác giám định ngày càng giảm.

Khẳng định công tác giám định còn rất nhiều khó khăn, nhất là việc thiếu nguồn nhân lực, ông Nguyễn Tá Tỉnh - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, toàn ngành BHXH chỉ có khoảng 2.000 giám định viên, trong khi có tới gần 200 triệu hồ sơ cần giám định… Thực tế đó đòi hỏi việc đổi mới phương pháp giám định là rất cấp thiết. Song, đổi mới như thế nào, phải xem xét kỹ và phải có quyết tâm thật lớn, nhất là cần ứng dụng công nghệ thông tin để thay đổi mạnh mẽ hơn.

Trên thực tế, để đổi mới công tác giám định, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 2419/BHXH-CSYT về hướng dẫn sắp xếp mô hình giám định BHYT. Theo đó, mô hình giám định BHYT gồm 5 tổ, mỗi tổ có chức năng, nhiệm vụ rất rõ ràng, như: Tổ quản lý hợp đồng thanh toán trực tiếp; tổ quản lý đấu thầu thuốc, vật tư y tế; tổ giám định chuyên đề; tổ giám định tập trung; tổ tổng hợp phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp.

Mặc dù vậy, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Nguyễn Tá Tỉnh chỉ rõ, hiện vẫn còn một số địa phương lúng túng trong việc triển khai nhiệm vụ của các tổ chuyên môn; chưa xây dựng quy chế phối hợp giữa các tổ; không thành lập đầy đủ các tổ như hướng dẫn hay thành lập tổ nhưng vẫn rời rạc vì chưa có sự phân công, phối hợp và quy chế hoạt động.

Theo các chuyên gia, các địa phương cần nhận thức việc đổi mới là vấn đề sống còn. Theo đó, các tổ chuyên môn cần có quy trình, quy chế phối hợp cụ thể, rõ ràng. Bên cạnh đó, cần phân công nhiệm vụ cho các thành viên trong tổ, xây dựng kế hoạch cụ thể theo tháng, quý… Đồng thời, tiếp tục quan tâm đào tạo nhân lực, nâng cấp cơ sở hạ tầng để đáp ứng yêu cầu mới. Hiện nay, nhiều tỉnh đang rất khó khăn khi hoạt động riêng lẻ. Vì thế, nếu biết phát huy sức mạnh theo vùng, cụm; phát huy vai trò của từng tỉnh, từng vùng; vai trò của đơn vị trưởng vùng trong công tác chỉ đạo, điều phối… sẽ tăng được hiệu quả trong công tác giám định BHYT. Đặc biệt, cần thực hiện từ những việc đơn giản, cho đến những việc khó và xác định hướng đi chung của toàn Ngành; cần thay đổi tư duy, để xác định hướng đi cho công tác giám định, sao cho không bị lạc hậu với xu thế Cách mạng công nghiệp 4.0.

Hướng mở từ việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin

Theo đánh giá của lãnh đạo BHXH Việt Nam Việt Nam, kinh nghiệm quốc tế cho thấy, ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý quỹ BHYT. Hiện nay, Hệ thống thông tin giám định của BHXH Việt Nam đang xây dựng có nhiều điểm tương đồng với các hệ thống giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc. Gần như tất cả các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc đã kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh với Cổng thông tin giám định, cùng với ứng dụng phần mềm chuyên dụng thực hiện giám định hồ sơ KCB đề nghị thanh toán tại nhiều địa phương.

Tuy nhiên, để vận hành quy trình giám định điện tử, vẫn còn nhiều khó khăn cần khắc phục. Hệ thống mới có khoảng 100 quy tắc giám định được áp dụng, trong khi phần mềm giám định tại Nhật Bản có hàng nghìn các quy tắc. Việt Nam cũng đang thiếu những quy định, quy trình và các quy tắc để giám định điện tử do Bộ Y tế chưa xây dựng, hoặc chưa quy định cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp.

Ðể đổi mới toàn diện, chuyển dần sang giám định điện tử, hiện nay, BHXH Việt Nam đang tích cực triển khai đề án thí điểm: “Ðổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”. Ðề án tập trung nghiên cứu đổi mới mô hình, quy trình và phương pháp tổ chức thực hiện công tác giám định bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám chữa bệnh BHYT; khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT và hạn chế những rủi ro đối với các cán bộ, viên chức thực hiện công tác giám định BHYT.

Đối với Bộ Y tế, ngày 07/03/2019, Bộ Y tế ban hành Kế hoạch số 227/KH-BYT về việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT năm 2019.  Việc thực hiện Kế hoạch này nhằm tiếp tục triển khai thực hiện có hiệu quả tin học hóa trong quản lý KCB BHYT; nâng cao hiệu quả, hiệu lực quản lý nhà nước về KCB BHYT; góp phần cải cách thủ tục hành chính; nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh; bảo đảm công khai, minh bạch trong quản lý, giám định chi phí KCB BHYT,

Bộ Y tế cũng đặt mục tiêu cụ thể là hoàn thiện cơ chế, chính sách, văn bản quy phạm pháp luật để thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và giám định BHYT; xây dựng cơ chế tài chính đáp ứng việc tin học hóa phục vụ quản lý KCB, giám định BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; xây dựng phần mềm ứng dụng phân tích, báo cáo thống kê dữ liệu liên quan đến chi phí KCB BHYT để phục vụ công tác quản lý, điều hành được kịp thời, có hiệu quả; tập trung trọng tâm vào việc kiểm tra, giám sát tại các địa phương, đơn vị, đào tạo tập huấn, nâng cao năng lực cán bộ của các khoa, phòng liên quan đến việc triển khai tin học hóa trong KCB BHYT; tiếp tục thực hiện có hiệu quả việc kết nối, liên thông dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý thông tuyến và giám định điện tử...

Trong công tác kiểm tra, giám sát, tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT tại địa phương, các cơ sở KCB ở tất cả các khâu liên quan đến việc trích chuyển dữ liệu, kết nối, liên thông dữ liệu, bảo đảm đúng quy định, yêu cầu, chất lượng và kế hoạch đề ra; tiếp nhận, giải quyết các phản ánh về chất lượng dịch vụ công nghệ thông tin (truy cập dữ liệu thẻ BHYT, kiểm tra thông tuyến...) và 01 số khó khăn, vướng mắc, bất cập khác thông qua các kênh thông tin (Skype, văn bản, email...); thông qua kết quả kiểm tra, giám sát và cảnh báo của Hệ thống Thông tin giám định BHYT của cơ quan BHXH để kiến nghị Bộ Y tế kiểm tra thực hiện chính sách, pháp luật về KCB BHYT, nhằm phòng chống gian lận, trục lợi Quỹ BHYT.