Trước dấu hiệu trục lợi Quỹ Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) có chiều hướng gia tăng trong 6 tháng đầu năm 2016 tại một số địa phương, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đã đưa ra các giải pháp quan trọng nhằm kịp thời khắc phục tình trạng này.

Trước hết, BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ về việc rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng Quỹ Khám, chữa bệnh BHYT; xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Khám chữa bệnh nhằm bảo đảm quyền và lợi ích của người tham gia BHYT.

Dựa trên chức năng, nhiệm vụ được giao, BHXH cấp tỉnh, thành phố phải phân tích, đánh giá đầy đủ tình trạng gia tăng chi phí và mất cân đối Quỹ Khám, chữa bệnh BHYT 6 tháng đầu năm, dự báo cả năm 2016 để báo cáo với Thường trực Tỉnh ủy, Thành ủy, HĐND, UBND tỉnh, thành phố.

Từ đó, đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng Quỹ Khám, chữa bệnh BHYT, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.

Các cơ quan BHXH cũng đã kịp thời phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành, kiểm tra tất cả các cơ sở y tế có biểu hiện lạm dụng Quỹ Khám, chữa bệnh BHYT, chi phí khám, chữa bệnh BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân khám chữa bệnh tăng.

Nếu phát hiện vi phạm, thực hiện thu hồi chi phí khám chữa bệnh sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển cơ quan Công an điều tra theo Quy chế phối hợp giữa BHXH Việt Nam và Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm (Bộ Công an).

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH các địa phương thống kê, tổng hợp, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh của các máy, trang thiết y tế từ nguồn xã hội hóa của các cơ sở khám, chữa bệnh từ việc xây dựng Đề án, ký hợp đồng liên doanh, liên kết đến việc đấu thầu cung ứng thuốc, hóa chất thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế.

Trường hợp không đúng quy định, tạm dừng thanh toán theo chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Thông báo kết luận tại Hội nghị giao ban giữa BHXH Việt Nam và Bộ Y tế quý II/2016.

Cùng với Sở Y tế các địa phương nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng quy định, BHXH tỉnh, thành phố có trách nhiệm cập nhật tình hình liên thông dữ liệu kịp thời ngay khi bệnh nhân ra viện; Xác nhận và gửi dữ liệu chi tiết hàng ngày và dữ liệu tổng hợp hàng tháng theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 2723/BHXH-CSYT ngày 21/7/2016 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT; Theo dõi chi khám, chữa bệnh BHYT phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để điều hành, chỉ đạo công tác giám định BHYT, tổ chức kiểm tra ngay các cơ sở phát sinh chi phí bất thường; Thông báo việc cơ quan BHXH sẽ từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT không liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT theo kết luận của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 152/TB-VPCP ngày 24/6/2016 của Văn phòng Chính phủ, kiên quyết không để xảy ra tình trạng chi vượt nguồn kinh phí khám, chữa bệnh BHYT được giao.