Cũng trong tháng 8 toàn ngành thu 31 nghìn tỷ đồng BHXH, BHYT, BHTN. Tính trong 8 tháng đầu năm 2019 toàn ngành thu 231 nghìn tỷ đồng, đạt 64,3% kế hoạch cả năm. Số chi BHXH, BHYT, BHTN trong tháng đạt 25.879 tỷ đồng. Trong 8 tháng đầu năm 2019, số chi BHXH, BHYT, BHTN là 207.664 tỷ đồng, đạt 62,5% kế hoạch cả năm.

Về khám chữa bệnh bằng BHYT, trong tháng 8, cả nước có hơn 14,7 triệu lượt người khám chữa bệnh. Trong 8 tháng đầu năm có khoảng 118 triệu lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT và ước chi KCB BHYT 67.644 tỷ đồng.

Tuy nhiên báo động tại nhiều tỉnh có số chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán giao, trong đó một số nhóm chi phí KCB bình quân/1 lượt KCB tăng mạnh so với năm 2018 như: Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường… Cụ thể như Vĩnh Long tăng 88,2%; Ninh Thuận 71,8%; Đắc Nông 71,%; Nghệ An 69,9%....

Gia tăng chi phí KCB BHYT bình quân/1 lượt KCB tăng cao so với cùng kỳ năm 2018 như: Vĩnh Long tăng 25,3%; Thừa Thiên Huế tăng 12%; Lai Châu tăng 10,5%… trong khi toàn quốc tăng 2%. Trong đó chi bình quân xét nghiệm/1 lượt KCB tại Vĩnh Long tăng 9,5%; Sóc Trăng tăng 4,9%... (toàn quốc giảm 5,5%); Chi bình quân chẩn đoán hình ảnh/1 lượt KCB tại Ninh Thuận tăng 21,27%; Vĩnh Long tăng 17,3%... (toàn quốc giảm 5,9%). Chi bình quân tiền ngày giường/1 lượt KCB tại Nam Định tăng 19,9%; Tiền Giang tăng 15,5%; Bến Tre tăng 14,5%; Đồng Tháp tăng 12,5%; Vĩnh Long tăng 12,2%; ...(toàn quốc giảm 2,6%).

Tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2018. Phú Yên tăng 13,6%; Thái Nguyên tăng 12,6%; Vĩnh Long tăng 12,6%; Bạc Liêu tăng 11,7%; Sơn La tăng 11,2%;... (toàn quốc giảm 0,87%).

Đặc biệt tại một số tỉnh phía Bắc trong 8 tháng đầu năm 2019 có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú rất cao như: Phú Thọ tăng 17,7%, Sơn La 17,6%; Vĩnh Phúc 16%...

Việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB không đúng quy định. Thanh toán trùng giữa hai cơ sở KCB như giờ khám bệnh tại cơ sở KCB trước và sau chỉ ít phút, thậm chí giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau xảy ra trước giờ kết thúc đợt KCB tại cơ sở KCB trước xảy ra tại TP. HCM, Đồng Nai, Đồng Tháp, Kiên Giang, Vĩnh Long…

Có nơi thống kê đề nghị thanh toán tiền hội chẩn một ngày một bác sĩ chủ trì hội chẩn trên 365 lượt người bệnh. Cơ sở KCB lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí KCB như: Bệnh viện ACA, tỉnh Thanh Hóa; Bệnh viện Y học cổ truyền và Bệnh viện Phục hồi chức năng, tỉnh Sơn La, Bệnh viện Tâm Trí, TP. Hồ Chí Minh...

Có cơ sở KCB BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến KCB BHYT để thu gom người bệnh đến KCB dưới danh nghĩa KCB từ thiện, KCB nhân đạo như: Bắc Giang, Thanh Hóa, Gia Lai, Đắc Lắc, TP. Hồ Chí Minh…Trên đây chính là nguyên nhân gây vượt dự toán BHYT giao.

Để đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung giải quyết những tồn tại nêu trên.

Phân tích xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường. Tăng cường công tác giám định BHYT để phát hiện các sai sót, các chi phí KCB BHYT bất thường tại tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.

Đối với các trường hợp tách đợt KCB hàng tháng đối với các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày như tiểu đường, tăng huyết áp… BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB thực hiện việc khám bệnh, kê đơn thuốc tối đa 30 ngày/1 đợt theo đúng quy định của Bộ Y tế, tạo thuận lợi cho người bệnh không phải đi KCB nhiều lần. Đồng thời thực hiện việc ghép hồ sơ thanh toán hàng tháng.

Đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định.

Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng, nếu thấy nghi ngờ thì tổ chức giám định tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh.

Từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thụ hưởng.

Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, đề nghị chuyển cơ quan Cảnh sát điều tra theo quy định.