Thực trạng phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Những năm qua, nhiều văn bản của Đảng đã xác định rõ các phương hướng, nhiệm vụ và các mục tiêu cụ thể liên quan đến lĩnh vực BHYT. Bên cạnh đó, một số nghị quyết của Quốc hội, Chính phủ đều có các nội dung định hướng hoàn thiện pháp luật về BHYT. Hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về BHYT được ban hành tương đối đầy đủ nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, điều kiện hoạt động của các cơ sở khám, chữa bệnh, hướng tới thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân.

Cụ thể như: Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới của Ban Chấp hành Trung ương khóa XII. Theo đó, Nghị quyết này nêu rõ mục tiêu hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức khoẻ và BHYT toàn dân, mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khoẻ, được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia BHYT và thụ hưởng các dịch vụ y tế; Triển khai đồng bộ hệ thống công nghệ thông tin trong quản lý bệnh tật, hồ sơ sức khoẻ người dân gắn với quản lý thẻ, thanh toán BHYT…

Hay Chỉ thị số 25-CT/TW ngày 25/10/2023 của Ban Bí thư về tiếp tục củng cố, hoàn thiện, nâng cao chất lượng hoạt động của y tế cơ sở trong tình hình mới cũng đã định hướng nhiều nhiệm vụ, giải pháp liên quan đến BHYT như: Tăng cường nguồn lực cho y tế dự phòng, sàng lọc và phát hiện bệnh sớm; Hoàn thiện giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng tính đúng, tính đủ, xác định rõ chính sách phúc lợi, chính sách an sinh trong giá dịch vụ y tế...

Đặc biệt, qua gần 10 năm triển khai thực hiện Luật BHYT (sửa đổi) từ năm 2014 đến nay cho thấy, việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT đã đạt những kết quả tích cực. Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát huy vai trò là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT để việc thực thi chính sách pháp luật BHYT đạt hiệu quả cao nhất, mọi người dân sớm được hưởng quyền an sinh xã hội về BHYT. Các chính sách pháp luật BHYT đã dần được hoàn thiện phù hợp với tình hình mới, hướng tới phát triển BHYT toàn dân. Những năm qua, việc tổ chức thực hiện các văn bản pháp luật về BHYT, các cơ quan, ban, ngành có liên quan đặc biệt là BHXH Việt Nam xác định phát triển đối tượng tham gia BHYT là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của Ngành. Với sự nỗ lực vào cuộc của cả hệ thống chính trị nói chung và của các bộ, ban, ngành, địa phương nói riêng, công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT đã kịp thời được triển khai và đạt được nhiều kết quả tích cực.

Cụ thể, quy định về hoạt động của đại lý thu BHYT được ngành BHXH Việt Nam ban hành kịp thời đã tạo cơ sở cho việc mở rộng hệ thống các đại lý thu để phát triển đối tượng tham gia BHYT. Bên cạnh đó, quy trình quản lý thu BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT cũng được ban hành nhằm tạo điều kiện thuận tiện cho việc tổ chức thực hiện trên thực tiễn. Cùng với đó, BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính, trong đó thực hiện 3 hình thức gồm: Giao dịch điện tử; Sử dụng dịch vụ bưu chính (doanh nghiệp không phải trả phí); Giao dịch trực tiếp tại bộ phận “một cửa”. Các hình thức giao dịch này đã góp phần cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ đợi của các đối tượng thụ hưởng chính sách BHYT.

Để kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong phát triển đối tượng tham gia BHYT, BHXH Việt Nam đã có các văn bản liên quan tới lĩnh vực BHYT yêu cầu cơ quan BHXH các địa phương, tạo thuận lợi, đơn giản hóa thủ tục tham gia BHYT theo hộ gia đình, hướng dẫn lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho các đối tượng tham gia. Đặc biệt, từ năm 2016, BHXH Việt Nam đã tích cực phối hợp với các cơ quan, ban ngành, địa phương triển khai đồng bộ các giải pháp phát triển đối tượng BHYT. Theo đó, BHXH Việt Nam đã chủ động phối hợp với Bộ Y tế tổ chức các buổi làm việc trực tiếp với lãnh đạo các sở, ban, ngành, địa phương để thống nhất các giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội và tình hình thực tiễn tại mỗi địa phương.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế và các bộ, ngành Xây dựng kế hoạch, phương án sử dụng nguồn kết dư từ Quỹ Khám, chữa bệnh và các nguồn tài chính khác để hỗ trợ thêm cho một số nhóm đối tượng tham gia BHYT, như: Người cận nghèo, người cao tuổi dưới 80 tuổi. Ngoài các giải pháp trên, BHXH Việt Nam đã có văn bản đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố xây dựng “kịch bản” phát triển người tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng; mở rộng đại lý thu BHYT để tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người dân khi tham gia BHYT…

Việc triển khai hiệu quả các giải pháp trên đã mang lại kết quả tích cực. Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT có xu hướng tăng qua các năm. Cụ thể, 2009 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT là 58% dân số, tăng 11% so với năm 2008. Đến năm 2015, triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung số người tham gia BHYT là 68,5 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 74,9% dân số; năm 2016, số người tham gia BHYT là 75,9 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 81,9% dân số; năm 2017, số người tham gia BHYT là 81,2 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ đạt 86,9% dân số; năm 2018, số người tham gia BHYT là 81,2 triệu người đạt lệ bao phủ 89,1% dân số; năm 2019, số người tham gia là 85,7 triệu người tham gia BHYT.

Bước sang giai đoạn 2020 - 2022, nhiều khó khăn trong mở rộng đối tượng tham gia BHYT, do chịu ảnh hưởng của đại dịch COVID-19, tuy nhiên số người tham gia BHYT vẫn tăng và tỷ lệ bao phủ BHYT tiếp tục mở rộng. Số liệu thống kê cho thấy, năm 2022, số người tham gia BHYT là 91,1 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số. Năm 2023, tổng số người tham gia BHYT đạt hơn 93 triệu người, tương ứng với tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số. Năm 2024, tính đến hết tháng 9/2024, số người tham gia BHYT đạt 93,45 triệu người, tăng 2,18% so với cùng kỳ năm 2023.

Các nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia BHYT cao có thể kể tới như: Nhóm người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT thuộc khối hành chính sự nghiệp; Nhóm được tổ chức BHXH và ngân sách nhà nước đóng BHYT; Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ như hộ cận nghèo được hỗ trợ 100% mức đóng và hộ cận nghèo được ngân sách địa phương hỗ trợ phần trách nhiệm phải đóng của người tham gia BHYT… Các nhóm có tỷ lệ tham gia BHYT thấp gồm: Nhóm người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình làm nông - lâm - ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình…

Nhìn chung, sau hơn 10 năm thực hiện Luật BHYT, Luật đã đi vào cuộc sống, khẳng định sự đúng đắn, phù hợp và đã đạt được nhiều kết quả quan trọng. Công tác quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện chính sách BHYT ngày càng được tăng cường, công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về BHYT được chú trọng và đã huy động được sự tham gia của cả hệ thống chính trị…

Vướng mắc, bất cập trong thực thi chính sách bảo hiểm y tế

Bên cạnh kết quả đạt được trên, việc triển khai thực hiện chính sách BHYT trong thực tiễn cuộc sống đã phát sinh một số vướng mắc, bất cập.

Một là, về đối tượng tham gia BHYT. Việc quy định hộ gia đình là “một nhóm đối tượng tham gia BHYT” theo quy định Luật BHYT hiện hành chưa tương thích với nhóm đối tượng tham gia theo “trách nhiệm đóng BHYT”. Đồng thời, quy định đối tượng tham gia theo hộ gia đình dựa trên danh sách thành viên trong sổ hộ khẩu không phản ánh mối quan hệ giữa các thành viên và trách nhiệm của thành viên hộ gia đình trong thực hiện BHYT.

Đối với người nước ngoài, Luật BHYT hiện hành quy định phạm vi điều chỉnh có “cơ quan, tổ chức, cá nhân nước ngoài có liên quan đến BHYT”. Quy định này chưa cụ thể, không rõ ràng về đối tượng, mức đóng, cách thức đóng BHYT dẫn đến khó khăn trong thực hiện.

Hai là, về phạm vi được hưởng của BHYT. Một số dịch vụ y tế thuộc phạm vi khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được quy định trong phạm vi hưởng BHYT như quản lý sức khỏe, khám, chẩn đoán đánh giá nguy cơ, tình trạng sức khoẻ và điều trị sớm một số bệnh, khám sức khỏe định kỳ, điều trị tật khúc xạ, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, vật tư y tế hỗ trợ sử dụng trong phục hồi chức năng, dinh dưỡng điều trị…

Ba là, mức đóng BHYT. Luật BHYT hiện hành quy định mức đóng chưa cân đối với mức hưởng và phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Luật quy định mức đóng tối đa lên đến 6% nhưng chưa có cơ chế và lộ trình để cấp có thẩm quyền có căn cứ tăng mức đóng; trong khi nhu cầu mở rộng phạm vi chi trả của Quỹ ngày càng cao và mức đóng, mệnh giá trung bình của thẻ BHYT của Việt Nam thấp hơn nhiều nước trong khu vực và trên thế giới.

Bốn là, chế tài xử phạt những người vi phạm pháp luật BHYT chưa đủ mạnh. Theo quy định Luật BHYT hiện hành, các đối tượng cá nhân tham gia BHYT là bắt buộc nhưng hiện nay không có chế tài cụ thể đối với cá nhân không tham gia BHYT. Bên cạnh đó, tình trạng trốn đóng, chậm đóng BHYT xảy ra khá phổ biến ở một số địa phương, doanh nghiệp, mặc dù đã có quy định về việc xử lý các hành vì này và cơ quan BHXH có chức năng thanh tra đóng BHYT.

Năm là, tỷ lệ bao phủ BHYT của nhóm tham gia theo hộ gia đình còn chưa đạt kết quả như kỳ vọng. Nhận thức của người dân về chính sách BHYT còn hạn chế, điều kiện kinh tế của một số hộ gia đình tại một số địa phương còn khó khăn.

Giải pháp, kiến nghị

Để khắc phục những tồn tại, hạn chế trên, thời gian tới, bên cạnh rà soát các vướng mắc, bất cập của Luật BHYT để sửa đổi, bổ sung, thì cần triển khai đồng bộ các giải pháp sau:

Một là, rà soát, hoàn thiện Luật BHYT (sửa đổi) trình cấp có thẩm quyền xem xét, thông qua đảm bảo đồng bộ với các văn bản pháp luật hiện hành theo hướng quy định cụ thể đối tượng tham gia BHYT là người nước ngoài như: Người lao động là người nước ngoài vào làm việc tại Việt Nam có giấy phép lao động hoặc chứng chỉ hành nghề hoặc giấy phép hành nghề do cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp được tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Chính phủ. Bên cạnh đó, rà soát sửa đổi, bổ sung một số quy định về phạm vi quyền lợi BHYT và điều chỉnh tỷ lệ chi trả BHYT đối với một số trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật khám chữa bệnh.

Hai là, tiếp tục đẩy mạnh tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT để nâng cao nhận thức của người dân về những lợi ích, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT để các đối tượng tham gia BHYT tuân thủ theo pháp luật BHYT.

Ba là, tăng cường thanh tra, kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT đối với cơ quan BHXH và các cơ sở y tế khám chữa bệnh, để kịp thời phát hiện, xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm. Thực hiện nghiêm chế tài xử phạt đối với các trường hợp nợ đóng, trốn đóng BHYT, lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Bốn là, tiếp tục triển khai đồng bộ các giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT bền vững. Thực tế, số người dân chưa tham gia BHYT hiện nay tuy ở mức thấp, nhưng lại là thách thức không nhỏ, bởi đó là những người không có thu nhập ổn định, người lao động tự do, thường khi có bệnh mới tham gia BHYT.

Năm là, rà soát, bổ sung các quy định về một số dịch vụ y tế thuộc phạm vi khám chữa bệnh của các đối tượng thụ hưởng từ chính sách BHYT vào Luật BHYT (sửa đổi) và quy định tại các văn bản hướng dẫn để các cơ sở y tế triển khai thực hiện trong thực tiễn...

Tài liệu tham khảo:

1. Quốc hội (2023), Nghị quyết số 99/2023/QH15 ngày 24/6/2023 về thực hiện chính sách, pháp luật về y tế cơ sở, y tế dự phòng;
2. Ban Chấp hành Trung ương khóa XII (2017), Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ Nhân dân trong tình hình mới;
3. Ban Bí thư (2023), Chỉ thị số 25-CT/TW ngày 25/10/2023 về tiếp tục củng cố, hoàn thiện, nâng cao chất lượng hoạt động của y tế cơ sở trong tình hình mới;
4. Bộ Y tế (2024), Báo cáo tổng kết thực hiện Luật Bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2023.