Đặt vấn đề

Các quốc gia có chế độ xã hội, chính trị, trình độ phát triển kinh tế khác nhau, nhưng đều có yêu cầu chung về hệ thống bệnh viện phục vụ lợi ích cộng đồng. Tuy nhiên, vấn đề tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập tại các quốc gia lại mang những đặc điểm, đặc thù khác nhau.

Nghiên cứu kinh nghiệm thực tiễn về quản lý tài chính đối với bệnh viện công lập theo hướng tự chủ tại Trung Quốc – quốc gia có hệ thống y tế công tương đồng với Việt Nam và các quốc gia có hệ thống y tế phát triển như Mỹ và Cộng hòa Séc, qua đó, bài viết rút ra gợi ý chính sách cho Việt Nam.

Thực tiễn tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập ở một số quốc gia

Tại Trung Quốc

Hệ thống bệnh viện công lập ở Trung Quốc gồm 3 tuyến y tế dịch vụ phục vụ người dân như sau:

(i) Trạm y tế thôn bản: Làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ ngoại trú để điều trị các bệnh thông thường, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em và các dịch vụ tiêm chủng.

(ii) Bệnh viện xã, phường, thị trấn: Cung cấp các dịch vụ ngoại trú điều trị các bệnh thông thường và tiểu phẫu đơn giản.

(iii) Bệnh viện huyện: Cung cấp các dịch vụ ngoại trú và nội trú, kể cả các phẫu thuật phức tạp.

- Về chính sách tài chính cho y tế: Giảm chi ngân sách nhà nước cho các cơ sở y tế; đẩy mạnh phương thức thanh toán theo giá dịch vụ (đặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và đưa vào áp dụng cơ chế đồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao động. Hệ thống bệnh viện công lập của Trung Quốc hiện nay phụ thuộc nhiều vào nguồn thu nhập từ phí sử dụng dịch vụ. Các khoản thưởng cho cán bộ, bác sỹ bệnh viện là cách khuyến khích tăng nguồn thu từ cung cấp dịch vụ. Do vậy, quốc gia  này là một trong những quốc gia có mức viện phí cao.

- Về bảo hiểm y tế: Tỷ lệ người dân Trung Quốc tham gia bảo hiểm y tế từ 71% năm 1981 đã giảm xuống còn 21% tổng dân số vào năm 1993. Số người tham gia bảo hiểm y tế tập trung ở thành thị, nhóm dân cư khá giả. Thực tế này gây ra tình trạng mất công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân. Gánh nặng viện phí chuyển từ nhóm có thu nhập cao sang nhóm có thu nhập thấp, từ người khoẻ mạnh sang người ốm yếu, từ độ tuổi lao động sang người già và trẻ em.

Mức viện phí cao đồng thời cũng là rào cản đối với người dân tiếp cận các dịch vụ y tế. Một cuộc điều tra tiến hành tại Trung Quốc (1992-1993) cho thấy, 60% bệnh nhân được bác sỹ ký giấy chuyển viện không nhập viện, do giá viện phí quá cao; 40% số người ốm nặng đều nói rằng, họ đã không tìm kiếm các dịch vụ y tế, vì chi phí quá cao (Pauline Allen, 2013).

Mục tiêu chính của cuộc cải cách y tế mới nhất tại Trung Quốc kể từ năm 2009 hướng đến là nhằm giảm bớt tình trạng thiếu khả năng chi trả và khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe. Cải cách bệnh viện công lập cũng được xác định là một trong những giải pháp quan trọng, cùng với bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, các tổ chức y tế cơ sở và một hệ thống y tế thiết yếu.

Trong bối cảnh đó, thí điểm cải cách quản lý bệnh viện công lập chính thức bắt đầu từ năm 2010. Một số bệnh viện đã tích cực tham gia vào những cải cách này, trong khi những cơ sở y tế khác đã phản ứng một cách thụ động. Tháng 2/2010, 16 thành phố của Trung Quốc đã công bố triển khai thí điểm tự chủ; riêng TP. Bắc Kinh triển khai thí điểm từ năm 2011. Thực tế cho thấy, cải cách y tế trong giai đoạn từ 2011-2020 chủ yếu được thúc đẩy thực hiện bởi bệnh viện địa phương tại mỗi cấp đã áp dụng các biện pháp cải cách khác nhau. Đã có một số bệnh viện nỗ lực hướng tới tư nhân hóa hoàn toàn và đã bắt đầu thay đổi cấu trúc quản trị.

Đến năm 2020, giống như nhiều quốc gia khác, bệnh viện công lập ở Trung Quốc thực thi quy chế pháp lý độc đáo trạng thái giữa thị trường và Nhà nước. Theo đó, ban quản lý bệnh viện đưa ra nhiều quyết định hơn tại địa phương.

Như vậy, có 2 sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh viện công lập của Trung Quốc và các bệnh viện công tự chủ ở các nước khác như:

Thứ nhất, vấn đề kinh phí quyết định đến hoạt động của cơ chế tự chủ bệnh viện công lập. Tất cả các bệnh viện ở Trung Quốc cần tìm giải pháp tăng doanh thu từ các dịch vụ y tế, thay vì trông chờ nguồn tài trợ từ Chính phủ. Các bệnh viện tự chủ tài chính ở Trung Quốc vẫn có nghĩa vụ thu phần lớn viện phí, lệ phí từ các thủ tục phức tạp nhiều hơn giá vốn như: Giá cho thủ tục cơ bản được thiết lập dưới chi phí. Điều này tạo ra các động cơ bất lợi để các bệnh viện kiểm tra, điều trị vượt tuyến cho bệnh nhân.

Thứ hai, các bệnh viện công ở Trung Quốc có thể phân phối lợi nhuận đáng kể cho nhân viên. Khi cơ cấu tài trợ được kết hợp với chính sách độc đáo của Trung Quốc về phân phối chênh lệch thu-chi, các vấn đề đã phát sinh.

Tại Hoa Kỳ

Hoa Kỳ là quốc gia điển hình có hệ thống bệnh viện tư thục, tự hạch toán thu-chi lớn mạnh. Tuy nhiên, nếu nói ở Hoa Kỳ chỉ có các tổ chức tư nhân hoạt động vì mục đích lợi nhuận cung ứng các dịch vụ y tế là chưa chính xác, đây là hình thức chiếm tỷ trọng đáng kể, song không phải là áp đảo. Tại Hoa Kỳ còn tồn tại khá nhiều bệnh viện thuộc nhà thờ, thuộc các quỹ và trường học…

Điều đáng chú ý là các hình thức sở hữu quy định của Hoa Kỳ không cứng nhắc, có thể dễ dàng cho phép chuyển từ bệnh viện công lập thành bệnh viện tư hoặc ngược lại. Hệ thống bệnh viện tại Hoa Kỳ hoàn toàn dựa vào khoản thanh toán từ các Quỹ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội và thu viện phí trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả bảo hiểm y tế.

Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho bệnh viện thông qua chương trình bảo hiểm sức khoẻ cho người cao tuổi và người nghèo. Ngoài ra, Nhà nước trực tiếp tài trợ cho nghiên cứu y khoa và đào tạo bác sỹ. Cách thức tổ chức trên đã khuyến khích tính hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe người dân Hoa Kỳ.

Tuy nhiên, các khoản chi trong khám chữa bệnh tại Hoa Kỳ khá cao và liên tục tăng nhanh. Một số nhân tố tạo ra sự gia tăng, đó là:

Thứ nhất, công dân tự quyết định chi cho bảo vệ sức khoẻ là bao nhiêu từ tổng chi tiêu trong gia đình, nên khoản chi này được hưởng ưu tiên cao hơn so với khi nhà chính trị quyết định phân chia các khoản chi tiêu ngân sách.

Thứ hai, Hoa Kỳ là nước dẫn đầu về phát triển công nghệ y học, vì vậy việc áp dụng công nghệ tiên tiến đòi hỏi chi phí chi ra cao hơn việc áp dụng công nghệ thông thường.

Thứ ba, mức thu nhập bình quân của bác sỹ Hoa Kỳ gấp khoảng năm lần so với mức thu nhập trung bình quốc gia.

Thứ tư, chi phí khám chữa bệnh cao hơn so với mức hợp lý.

Thứ năm, thường xuyên xảy ra các vụ kiện tụng về sơ xuất y tế, trong đó các tòa án thường tuyên những khoản bồi thường cao, gây áp lực thêm lên chi phí để bù đắp các chi phí liên quan.

Tại Cộng hòa Séc

Cộng hòa Séc có hệ thống chi trả y tế công lập dựa trên tư cách thành viên bắt buộc của mọi công dân một trong số các Quỹ Bảo hiểm y tế phi lợi nhuận. Quỹ này gần như độc lập, đóng vai trò là người trả tiền và người sử dụng dịch vụ y tế. Hệ thống chi trả y tế công lập được tài trợ chủ yếu thông qua các khoản đóng góp của cơ quan dưới dạng thuế trả lương bắt buộc do Quỹ Bảo hiểm y tế quản lý; các nguồn tài trợ là thuế nói chung và các khoản chi trả từ người khám chữa bệnh. Gói lợi ích cơ bản do hệ thống chi trả y tế công lập chi trả tại Cộng hòa Séc rất rộng và bao gồm gần như tất cả các dịch vụ y tế.

Năm 2018, Cộng hòa Séc có 192 bệnh viện chăm sóc cấp tính với 63.622 giường bệnh, 10,3% trong số đó dành riêng cho việc chăm sóc bệnh nhân dài hạn. Trong số 192 bệnh viện, 25 bệnh viện nhà nước sở hữu (30% số giường), 66 bệnh viện thuộc sở hữu của các địa phương (46% của giường) và 28 bệnh viện thuộc sở hữu của các thành phố trung ương (7,5% số giường), các bệnh viện còn lại thực hiện hình thức hợp tác công – tư, cụ thể khoảng 12 bệnh viện trên 1000 giường và 30 bệnh viện dưới 100 giường.

Chính quyền khu vực chịu trách nhiệm đăng ký bệnh viện các cơ sở chăm sóc sức khỏe không thuộc sở hữu hoặc điều hành của Nhà nước. Các nhà cung cấp ngoài Nhà nước chỉ có thể cung cấp các dịch vụ y tế khi đã được đăng ký bởi những người có liên quan chính quyền tại khu vực có bệnh viện công lập.

Năm 1998, Cộng hòa Séc bắt đầu phân quyền sâu rộng trong hành chính công. Trong suốt 5 năm, quyền hành pháp đã chuyển dần từ các cơ sở do Nhà nước quản lý thành 14 vùng mới được thành lập. Điều này đã gây ra những hậu quả không nhỏ đối với việc quản lý các bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe công cộng.

Trước năm 2003, hầu hết các bệnh viện ở Cộng hòa Séc thuộc sở hữu của Nhà nước, do Nhà nước quản lý. Tuy nhiên, quản lý nhà nước ở cấp cơ sở được bãi bỏ vào cuối năm 2002 và được thay thế bằng hệ thống của các chính quyền khu vực. Mặc dù, gần một nửa số bệnh viện công lập cấp quốc gia sau đó đã được chuyển giao thành quyền sở hữu khu vực, một số nhỏ hơn các bệnh viện hiện thuộc sở hữu và điều hành bởi các thành phố trung ương và những bệnh viện khác đã được tư nhân hóa; Hầu hết các bệnh viện thuộc sở hữu khu vực được chuyển đổi thành công ty cổ phần, nhưng đến năm 2010 vẫn thuộc sở hữu hoàn toàn bởi địa phương và tiếp tục được cung cấp tài chính chủ yếu thông qua các hợp đồng với Quỹ Bảo hiểm y tế.

Cải cách hành chính công là động lực chính cho việc thay đổi hình thức hợp pháp của nhiều bệnh viện. Nó cũng gây ra sự thay đổi chủ sở hữu của 2 bệnh viện trong nghiên cứu điển hình này. Cải cách hành chính là một phần của quá trình chuyển đổi từ loại hình quản trị cộng sản sang hình thức dân chủ của quản trị công. Tóm lại, quá trình chuyển đổi này là một phần của quá trình lớn hơn bắt đầu từ năm 1989 và việc thay đổi quyền sở hữu của các bệnh viện thuộc sở hữu của các quận, huyện trước đây chỉ là một sản phẩm phụ của quá trình này.

Bệnh viện huyện đại diện cho nhóm lớn nhất bệnh viện năm 2001 (81), có số giường cao nhất (49,6%) và nhập viện (51,4%), cũng như sử dụng nhiều lao động nhất (45,7%). Tuy nhiên, những vấn đề nổi lên như thâm hụt đã dẫn đến việc nhiều bệnh viện không thực hiện nghĩa vụ đối với nhà cung cấp, do đó việc nâng cao hiệu quả của các cơ sở này trở thành một nhiệm vụ trọng tâm đối với chủ sở hữu.

Ở Cộng hòa Séc, quản trị bệnh viện bị giới hạn bởi mức độ quy định và phụ thuộc nhiều vào vị thế của bệnh viện trong toàn ngành Y tế. Người trả tiền, tức là Quỹ Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng nhất trong điều khoản phân bổ tiền và mua dịch vụ chăm sóc theo nhu cầu của bệnh nhân, cũng như hiệu quả và chất lượng của nhà cung cấp.

Tuy nhiên, trong lịch sử họ từng thiết lập với tư cách là người phân phối phí bảo hiểm vào các phân khúc chăm sóc sức khỏe khác nhau và họ không đóng vai trò chính trong việc mua dịch vụ cho khách hàng. Quy định này được Bộ Y tế giám sát nghiêm ngặt. Điều này gây ra không ít khó khăn cho ban lãnh đạo các bệnh viện trong việc lập kế hoạch và quản lý các cơ sở. Toàn bộ hệ thống y tế bị ảnh hưởng tiêu cực do thiếu tầm nhìn rõ ràng dựa trên thỏa thuận xã hội.

Bộ Y tế Cộng hòa Séc hiện đang áp dụng việc tập trung hóa các dịch vụ chuyên biệt vào các cơ sở được lựa chọn để cung cấp những dịch vụ tiên tiến nhất chăm sóc trong các bệnh ung thư, tim mạch, chấn thương và mạch máu não. Hệ thống y tế Cộng hòa Séc không cho phép bất kỳ quyền quản lý nào từ chối những bệnh nhân, vì bệnh nhân có thể chọn nhà cung cấp của họ và nhà cung cấp được yêu cầu để chấp nhận các hình thức khám chữa bệnh.

Hàm ý đối với Việt Nam

Trên cơ sở nghiên cứu và khảo sát thực tiễn về tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập của một số quốc gia đại diện cho các mô hình kinh tế khác nhau, có thể rút ra một số bài học kinh nghiệm trong quản lý tài chính theo hướng tự chủ đối với bệnh viện công lập tại Việt Nam như sau:

Thứ nhất, xây dựng chiến lược quốc gia về phát triển bệnh viện công lập dựa trên cơ sở dự báo khoa học về nhu cầu chăm sóc sức khỏe; Thay đổi mô hình bệnh tật, xu hướng diễn biến các loại bệnh và khả năng tài chính của Nhà nước, thu nhập của người dân, tiến bộ của công nghệ y học. Đồng thời, có chiến lược phát triển bệnh viện công lập phù hợp với mục tiêu chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của đất nước và quy hoạch tổng thể phát triển của ngành Y tế. Trên cơ sở kết hợp quy hoạch ngành với lãnh thổ để xây dựng kế hoạch trung hạn, dài hạn phát triển hệ thống bệnh viện công lập trong cả nước.

Thứ hai, phân cấp, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho bệnh viện công lập, cùng với thực hiện đa dạng các hình thức sở hữu của bệnh viện, các loại hình hoạt động của bệnh viện như: Hoạt động phi lợi nhuận; hoạt động vì lợi nhuận và chia sẻ phi lợi nhuận. Trên cơ sở đó, từng bước hình thành thị trường dịch vụ y tế.

Thứ ba, mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập được thực hiện dựa trên những điều kiện nhất định, bằng các hình thức và lộ trình thích hợp. Căn cứ vào khả năng tự bảo đảm kinh phí hoạt động của đơn vị để giao quyền tự chủ tài chính cho từng nhóm các bệnh viện công lập theo từng giai đoạn cụ thể. Quá trình mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập được tiến hành đồng bộ với việc hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, chính sách phân phối thu nhập và chính sách quản lý giá dịch vụ y tế.

Thứ tư, tăng cường vai trò của Chính phủ với trách nhiệm theo hướng mở rộng tự chủ tài chính, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính và những điều kiện cần thiết để bệnh viện công lập thực hiện quyền tự chủ trên thực tế, bằng hệ thống đồng bộ các văn bản quy phạm pháp luật rõ ràng, cụ thể, minh bạch và khả thi. Đồng thời, tăng cường kiểm tra, giám sát tự chủ, tự chịu trách nhiệm tài chính của các đơn vị, nhằm phát hiện những tồn tại, hạn chế, bất cập, những khuyết điểm tiêu cực để kịp thời sửa chữa, khắc phục và hoàn thiện cơ chế, chính sách về tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập.

Thứ năm, cần phân định rõ ràng giữa quản lý nhà nước về tài chính, quản trị tài chính của bệnh viện công lập và tách bạch giữa người cung cấp dịch vụ y tế (các cơ sở y tế công lập) với người mua các dịch vụ (cá nhân, tổ chức, Chính phủ). Đồng thời, nâng cao hiệu quả quản trị của bệnh viện công lập trên cơ sở thiết lập cơ cấu quản trị có sự tham gia của các thành viên bên ngoài bệnh viện là những chuyên gia giỏi trong lĩnh vực quản lý tài chính trong ban điều hành của bệnh viện. Đảm bảo cung cấp thông tin kịp thời, chính xác, minh bạch hoạt động tài chính cùng với tăng cường kiểm tra, kiểm soát nội bộ của bệnh viện công lập.

Thứ sáu, xây dựng ban hành biểu phí thống nhất, quy định khung mức phí đối với từng dịch vụ và điều kiện thanh toán cụ thể. Đồng thời, kiểm soát chặt chẽ yếu tố giá cả và việc tuân thủ quyết định thanh toán phí dịch vụ. Nghiêm cấm những khoản phụ thu, tính cao hơn mức giá quy định...       

Tài liệu tham khảo:

1. ACB (2015), Mongolia: Mongolia Strengthening Hospital Autonomy;

2. Allen, P., Qi, C. & Hufeng, W. (2014), Public hospital autonomy in China in an international context, The International journal of health planning and management, 29(2),141-159;

3. Brook Robert H, Elizabeth A McGlynn and Paul G Shekelle (2000), Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers, Journal International journal for quality in health care, No 12(4), Page: 281-295;

4. Jonathan D.London (2013), Toward a New Politics?, Politics in Contemporary Vietnam (pp.184-195);

5. Overman, S. (2016), Great expectations of public service delegation: A systematic review. Public Management Review, 18(8), 1238–1262;

6. Pauline Allen, Qi Cao, Hufeng Wang (2014), Public hospital autonomy in China in an international context. The International journal of health planning and management;

7. Willy De Geyndt (2017), Managing the Quality of Health Care in Developing Countries, World Bank Publications.

(*) Bài đăng trên Tạp chí Tài chính kỳ 2 tháng 5/2021