Nhiều hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT

Theo nhận định của các chuyên gia, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT diễn ra dưới nhiều hình thức. Những hình thức phổ biến hiện nay đã được cơ quan BHXH chỉ ra như: Cơ sở y tế lợi dụng quy định khám chữa bệnh (KCB) thông tuyến để tổ chức thu gom người có thẻ BHYT từ các địa bàn khác đến kiểm tra sức khỏe và KCB; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh...

Một số hình thức lạm dụng, trục lợi khác đó là việc các cơ sở y tế tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường; thống kê sai chủng loại DVKT, áp giá thanh toán không đúng quy định để tăng thanh toán chi phí với cơ quan BHXH; cung ứng DVKT quá định mức quy định, không đảm bảo chất lượng; quy trình kỹ thuật không tuân thủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế; cắt giảm bớt định mức vật tư theo cơ cấu giá; người thực hiện dịch vụ không đủ điều kiện (thiếu chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn không phù hợp).

Đáng chú ý  nhất, theo các chuyên gia là hình thức liên danh, liên kết, cho, tặng, mượn, lắp đặt máy móc, trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định...

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (BHXH Việt Nam) cho biết, một trong những vướng mắc là hướng dẫn của Bộ Y tế có điểm không thống nhất về chuyển tuyến y học cổ truyền. Ông Đức đề nghị, cần xem xét định mức kỹ thuật phù hợp hơn với thực tế, tránh lãng phí không cần thiết.

Quá trình kiểm tra cũng như phản ánh của BHXH các tỉnh, thành phố cho thấy, nhiều cơ sở KCB thực hiện không đúng định mức (găng tay, kim châm cứu, thuốc gây mê…). Đơn cử: Chỉ tính riêng găng tay tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La năm 2016 đã chênh lên hàng tỷ đồng/năm so với định mức xây dựng; kim châm cứu chênh gần 100 triệu đồng…

Tại Hội nghị giao ban thực hiện chính sách BHYT quý I/2019 giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, một trong những vấn đề được lãnh đạo hai bên chú ý thảo luận là tháo gỡ những vướng mắc, tồn tại trong thực hiện quy chế phối hợp giữa hai ngành đang ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách BHYT.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, Bộ Y tế cần quan tâm, nghiên cứu, xây dựng và ban hành các văn bản hướng dẫn kịp thời, đồng bộ, để cùng với BHXH Việt Nam tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện chính sách BHYT.

Theo ông Phạm Lương Sơn, các đơn vị của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất triển khai mô hình giám định BHYT theo tỷ lệ, theo chuyên đề để vừa phù hợp thực tiễn, vừa nhằm hạn chế trục lợi Quỹ BHYT. Bên cạnh đó, hai bên cùng đồng hành và phối hợp chặt chẽ trong việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt Quỹ KCB BHYT.

Tại Hội nghị này, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã đề nghị, hai ngành BHXH và Bộ Y tế cần tiếp tục phối hợp đảm bảo quyền lợi của người dân tham gia BHYT, đảm bảo các cơ sở KCB có nguồn thu hợp lý, xứng đáng và đặc biệt phải đảm bảo minh bạch chính sách, cân đối, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ.

Bộ trưởng Bộ Y tế đã yêu cầu Vụ BHYT làm đầu mối cùng các vụ, cục của Bộ Y tế và các đơn vị của BHXH Việt Nam tiếp tục nghiên cứu, thống nhất giải quyết, tháo gỡ những tồn tại, khó khăn, vướng mắc xoay quanh các vấn đề: Xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, danh mục thuốc, vật tư y tế, đấu thầu thuốc tập trung, điều trị nội trú…

Bộ Y tế “mạnh tay” phòng chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT

Trước tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT, Bộ Y tế đã ban hành chỉ thị về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Theo đánh giá của Bộ Y tế, việc xảy ra tình trạng trên chủ yếu là do một bộ phận người lao động trong ngành Y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức KCB.

Bên cạnh đó, do những hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn cũng như sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành BHXH trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh.

Để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng Quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 10/CT- BYT yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, thủ trưởng y tế các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, KCB; chú ý đến các nội dung liên quan đến KCB BHYT theo các quy định của pháp luật.

Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, thủ trưởng y tế các bộ, ngành cần chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường công tác tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế.

Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở KCB các tuyến phải có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT.

Đặc biệt chú trọng đến chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn.

Các cơ sở KCB cần công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán.

Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở KCB phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Nghiên cứu tổ chức thực hiện triển khai thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.