Bảo đảm công bằng

Theo các chuyên gia, có một thực tế là không ít các cơ sở y tế, thậm chí người bệnh BHYT vẫn e ngại công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT có thể hạn chế quyền lợi của họ khi đi khám, chữa bệnh. Đây là quan niệm không đúng. Bởi lẽ hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát để hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT.

“Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH trong quản lý Quỹ BHYT - nguồn lực hình thành từ sự đóng góp của người dân được sử dụng hiệu quả, bền vững. Đồng thời, bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và được cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT” - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhấn mạnh.

Theo đó, nội dung giám định gồm kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Tất cả hoạt động này nhằm bảo đảm người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, tương xứng với số tiền mà Quỹ BHYT thay mặt họ chi trả cho cơ sở y tế; bảo đảm những đồng tiền họ đóng góp được sử dụng đúng mục đích và hiệu quả nhất.

Theo đại diện BHXH Việt Nam, ngành BHXH đang có bộ dữ liệu “khổng lồ” về số người tham gia BHYT (trên 83,5 triệu người) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm và những con số này vẫn đang tiếp tục gia tăng mạnh... Thời gian qua, cùng với sự thay đổi chính sách (thông tuyến khám, chữa bệnh, điều chỉnh giá dịch vụ y tế...), sự hạn chế của việc ứng dụng công nghệ thông tin, nhất là từ phía cơ sở khám, chữa bệnh đã dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Các đợt kiểm tra của BHXH Việt Nam và cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, tình trạng thống kê thanh toán sai, lạm dụng dịch vụ kỹ thật trong khám, chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế...

Xác định hướng đi đúng

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh, lĩnh vực giám định BHYT đang phải đối mặt với khối lượng công việc lớn. Đây là tín hiệu đáng mừng nhưng cũng đáng lo bởi nó tạo áp lực công việc ngày càng cao cho lực lượng giám định viên, trong khi đội ngũ những người làm công tác giám định ngày càng giảm.

Khẳng định công tác giám định còn đầy rẫy khó khăn, nhất là việc thiếu nguồn nhân lực, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam Nguyễn Tá Tỉnh cho biết, toàn ngành chỉ có khoảng 2.000 giám định viên, trong khi có tới gần 200 triệu hồ sơ cần giám định… Thực tế đó đòi hỏi việc đổi mới phương pháp giám định là rất cấp thiết. Song, đổi mới như thế nào, phải xem xét kỹ và phải có quyết tâm thật lớn, nhất là cần ứng dụng công nghệ thông tin để thay đổi mạnh mẽ hơn.

Trên thực tế, để đổi mới công tác giám định, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 2419/BHXH-CSYT về hướng dẫn sắp xếp mô hình giám định BHYT. Theo đó mô hình giám định BHYT gồm 5 tổ, mỗi tổ có chức năng, nhiệm vụ rất rõ ràng, như tổ quản lý hợp đồng thanh toán trực tiếp; tổ quản lý đấu thầu thuốc, vật tư y tế; tổ giám định chuyên đề; tổ giám định tập trung; tổ tổng hợp phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp.

Là một trong những địa phương triển khai có hiệu quả mô hình giám định, Giám đốc BHXH tỉnh Hải Dương Đoàn Thị Trinh cho biết, mặc dù đội ngũ cán bộ giám định không nhiều, nhưng trong thời gian qua đã có chuyển biến rất rõ nét về chuyên môn và công tác phối hợp. Theo đó, tổ giám định tập trung gồm những bác sĩ, dược sĩ và có trách nhiệm theo dõi toàn bộ diễn biến của các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện đến tuyến tỉnh.

Mặc dù vậy, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Nguyễn Tá Tỉnh chỉ rõ, hiện tại, vẫn còn một số địa phương lúng túng trong việc triển khai nhiệm vụ của các tổ chuyên môn; chưa xây dựng quy chế phối hợp giữa các tổ; không thành lập đầy đủ các tổ như hướng dẫn hay thành lập tổ nhưng vẫn rời rạc vì chưa có sự phân công, phối hợp và quy chế hoạt động.

Theo các chuyên gia, các địa phương cần nhận thức việc đổi mới là vấn đề sống còn. Theo đó, các tổ chuyên môn cần có quy trình, quy chế phối hợp cụ thể, rõ ràng. Bên cạnh đó, cần phân công nhiệm vụ cho các thành viên trong tổ, xây dựng kế hoạch cụ thể theo tháng, quý…

Đồng thời, cần tiếp tục quan tâm đào tạo nhân lực, nâng cấp cơ sở hạ tầng để đáp ứng yêu cầu mới. Hiện nay, các tỉnh đang rất khó khăn khi hoạt động riêng lẻ. Vì thế, nếu biết phát huy sức mạnh theo vùng, cụm; phát huy vai trò của từng tỉnh, từng vùng; vai trò của đơn vị trưởng vùng trong công tác chỉ đạo, điều phối… sẽ tăng được hiệu quả trong công tác giám định BHYT.

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn đề nghị, BHXH các tỉnh, thành phố phải xác định đây là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu của toàn ngành. Đặc biệt, cần thực hiện từ những việc đơn giản, cho đến những việc khó và xác định hướng đi chung của toàn ngành; cần thay đổi tư duy, để xác định hướng đi cho công tác giám định, sao cho không bị lạc hậu với xu thế Cách mạng 4.0.