Kịp thời phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT

Theo BHXH Việt Nam, qua tổng hợp cho thấy, trong thời gian qua, những vướng mắc giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám chữa bệnh chủ yếu liên quan đến chi phí vượt tổng mức thanh toán không được thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ.

Những vướng mắc này đã được tháo gỡ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Có hiệu lực thi hành kể từ ngày 3/12/2023 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được áp dụng hiệu lực trở về trước (từ ngày 01/01/2019). Theo đó, phần lớn chi phí vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách liên quan đến tổng mức từ năm 2019 đến năm 2022 sẽ được giải quyết.

Để nhanh chóng đưa Nghị định số 75/2023/NĐ-CP đi vào cuộc sống, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ Nghị định số 75/2023/NĐ-CP tập trung rà soát, tổng hợp các phần kinh phí vượt tổng mức trong các năm 2019, 2020, 2022, đảm bảo hoàn thành thanh quyết toán sớm nhất theo quy định.

Trong điều kiện nguồn Quỹ BHYT hữu hạn, việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi Quỹ BHYT…

Để giải quyết vấn đề này, Nghị định số 75/2023/NĐ-CP nêu rõ, Bộ Y tế cần tăng cường chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tuân thủ các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế…

Các cơ sở y tế cần kịp thời có các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao tại cơ sở y tế và triển khai thực hiện các giải pháp điều chỉnh phù hợp.

Đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Trước đó, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định, tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.

Việc ban hành quy định tổng mức nhằm đảm bảo nguyên tắc nguồn kinh phí của Nhà nước được kiểm soát chi chặt chẽ theo quy định của pháp luật hiện hành, nhất là khi nguồn Quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách nhà nước và người dân.

Triển khai thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, các chi phí gia tăng bất hợp lý, vượt tổng mức thanh toán các năm 2019, 2020, 2022 không được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

Riêng với phần vượt của năm 2021, nhằm hỗ trợ tối đa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT có điều kiện thuận lợi để đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn dịch COVID-19 diễn biến phức tạp, BHXH Việt Nam đã chủ động, tích cực phối hợp với Bộ Y tế kịp thời đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 5/11/2022 để tháo gỡ khó khăn, kịp thời đảm bảo nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh.

Theo đó, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương thực hiện và đã hoàn thành thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 theo Nghị quyết số 144/NQ-CP cho các cơ sở khám chữa bệnh với tổng số tiền là 4.326 tỷ đồng.

Nhằm giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh, BHXH Việt Nam đã chủ động, phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế kịp thời giải quyết, tháo gỡ những vướng mắc cho cơ sở y tế, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Cùng với đó, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau nhằm đảm bảo bảo kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Giai đoạn dịch COVID-19, nhiều cơ sở khám chữa bệnh khó khăn về kinh phí, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các địa phương thực hiện tạm ứng đầy đủ, nếu khó khăn, báo cáo BHXH Việt Nam để được xem xét, giải quyết…

Phát huy kết quả đạt được, trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tập trung nghiên cứu xây dưng sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập, đồng thời phối hợp triển khai hiệu quả chính sách BHYT hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người tham gia BHYT theo quy định.