Thông tin trên được ông Phạm Lương Sơn -Trưởng ban thực hiện Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHYT quý II/2016, diễn ra ngày 26/5/2016.

Nhận diện trục lợi BHYT

Theo ông Phạm Lương Sơn, năm 2016, Luật sửa đổi, bổ sung BHYT được thực hiện, trong đó có điểm đáng chú ý là thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh của bệnh viện tuyến quận/huyện trên toàn quốc. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, ngành Bảo hiểm phát hiện dấu hiệu mới về trục lợi bảo hiểm.

Trục lợi BHYT đã được nhắc đến từ lâu nhưng có quy định mới trong Luật BHYT sửa đổi, bổ sung thì phát sinh ra biểu hiện mới về trục lợi BHYT. Cụ thể, do thông tuyến khám chữa bệnh, có khá nhiều người dân khi đi khám bệnh theo thẻ BHYT ở nhiều nơi trong cùng một ngày.

Chẳng hạn như khám ở phòng khám đa khoa khu vực, bệnh viện huyện trong cùng một tỉnh vào một ngày. “Việc cải cách hành chính nhằm bảo đảm thuận lợi cho người dân khi khám chữa bệnh nhưng có người lợi dụng khám nhiều lần để lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ khi chưa thực sự cần thiết”, ông Sơn nói.

Đáng chú ý, do thông thông tuyến nên có biểu hiện của tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT ở chỗ, cơ sở khám chữa bệnh tận dụng tăng số lượng người khám chữa bệnh theo BHYT từ nơi khác chuyển đến, bởi như vậy chi phí sẽ được BHYT thanh toán rộng rãi hơn.

“Để phân định đây thực sự có phải là lạm dụng Quỹ BHYT hay không phải có thời gian, trao đi đổi lại kỹ lưỡng mới kết luận được”, ông Sơn nhấn mạnh.

Số liệu cho thấy, sau khi thông tuyến, một số cơ sở khám chữa bệnh tuyến quận ở thành phố lớn có số người khám tăng đột biến, tới hơn 40%.

Tính đến 30/4/2016, cả nước có trên 70,808 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc là 76,79%. 4 tháng đầu năm 2016, ngành Bảo hiểm xã hội đã thanh toán khám chữa bệnh BHYT cho 44,196 triệu lượt người, tăng hơn 2,85 triệu lượt người, tương đương 6,9% so với cùng kỳ 2015; tổng số tiền chi khám chữa bệnh BHYT là gần 20.000 tỷ đồng.

Cũng trong 4 tháng đầu năm 2016, số người tham gia BHYT tăng 1,2% so với cùng kỳ năm trước, trong khi số lượt người khám chữa bệnh theo BHYT tăng 5%.

Bên cạnh những biểu hiện trục lợi BHYT kể trên, một số cơ sở y tế khám chữa bệnh tư nhân “lách” để hưởng tiền giường cao hơn. Thống kê cho thấy, trước đây, một số cơ sở y tế bình quân ngày giường điều trị cho bệnh nhân tuyến huyện là 5,6 ngày nhưng 4 tháng đầu năm nay, tăng lên 6,3-6,4 ngày. Số liệu này cho thấy có sự khác biệt đáng chú ý so với trước và sau khi tăng giá dịch vụ y tế.

Giải pháp hạn chế trục lợi BHYT

Để hạn chế trục lợi BHYT trong thời gian tới, theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, bên cạnh việc kiểm soát chi đúng, chi đủ, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và Bộ Y tế đang đẩy mạnh xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT, để kiểm soát việc khám chữa bệnh của người bệnh, từ đó phát hiện trường hợp đi khám của người bệnh trong khoảng thời gian không hợp ký.

“Hy vọng hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ được vận hành trước 30/6/2016. Khi vận hành trơn tru, hệ thống sẽ kiểm soát việc đi khám bệnh theo BHYT của người bệnh”, ông Sơn nhận định.

Trước tình hình thực trạng trục lợi Quỹ BHYT, ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, thông tuyến khám chữa bệnh là chủ trương tốt nhưng một số trường hợp đã lợi dụng việc này để lạm dụng Quỹ BHYT. “Giải pháp là trong năm nay chúng tôi sẽ cùng với lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT thì xây dựng bộ mã định danh, mỗi người có 1 mã định danh, đi đâu khám sẽ xác định và nhận diện được ngay”, ông Thảo khẳng định.

Qua khảo sát cho thấy, thông tuyến có tác động tích cực, những cơ sở y tế làm tốt, thái độ phục vụ tốt, dù có ít thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân chuyển đến, người bệnh đến khám vẫn đông, còn nơi có thẻ BHYT về nhiều mà hách dịch, bác sỹ khám sơ sài, bệnh nhân thường bỏ nhiều. Thời gian tới, nếu cơ sở khám bệnh không tự hoàn thiện mình, người bệnh không đến khám, cơ sở y tế sẽ có nguy cơ giải thể.

Đối với các biểu hiện khác lợi dụng Quỹ BHYT, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã yêu cầu Bảo hiểm Xã hội các tỉnh thống kê các trường hợp, từ đó tăng cường theo dõi.

Thông tin thêm về tỷ lệ người nhiễm HIV tham gia BHYT, ông Nguyễn Minh Thảo cho biết, năm 2015 chỉ có 30 - 35% người nhiễm HIV tại TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội tham gia BHYT.

Về BHYT đối với thuốc ARV điều trị HIV/AIDS, ông Thảo cho hay, năm 2016, Quỹ BHYT chưa chi trả cho thuốc ARV, sang năm 2017 Quỹ BHYT sẽ chi trả cho thuốc này 30%, và năm 2018 là 40%. Đến năm 2020, Quỹ BHYT sẽ chi trả toàn bộ cho thuốc ARV./.