Chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện tại Singapore và Philippines

Tại Singapore

Singapore là quốc đảo nhỏ ở Đông Nam Á, với diện tích 692,7 km2, tổng dân số khoảng 5 triệu người. Tuy là một quốc gia đa sắc tộc với nhiều nền văn hóa khác nhau: 76,8% là người Hoa, 13,9% người Mã Lai, 7,9% người Ấn Độ, Pakistan, Srilanka, còn lại là người gốc khác nhưng Singapore vẫn thiết lập và duy trì được chính sách an sinh xã hội (ASXH) nói chung và chăm sóc y tế vào bậc nhất thế giới. Singapore luôn quan tâm vấn đề chăm sóc sức khỏe nói chung và BHYT nói riêng nhằm đảm bảo ASXH, nâng cao sức khỏe cho cộng đồng. Năm 1953, Singapore đã thông qua Luật về Quỹ dự phòng trung ương (CPF, Central Provident Fund) - một đạo luật quy định cụ thể các vấn đề về phúc lợi xã hội, trong đó có bảo hiểm y tế (BHYT).

Luật Quỹ dự phòng trung ương năm 1953 quy định, người lao động có thể tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc hoặc tự nguyện. Theo đó, người lao động từ 55 tuổi trở xuống có thu nhập trong khoảng 50-6000SD/tháng phải đóng BHYT bắt buộc thông qua một quỹ y tế dùng để chi trả chi phí điều trị bệnh và mua BHYT nhân thọ có tên là Medisave. Bên cạnh các đối tượng phải đóng BHYT bắt buộc, Singapore đưa ra các quy định cụ thể về việc đóng BHYTTN cho những đối tượng không thuộc diện đóng BHYT bắt buộc.

Theo đó, "một công dân Singapore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện phải đóng quỹ có thể tự nguyện đóng quỹ theo cách thức mà Bộ trưởng quy định" (khoản 1 Điều 13B - Luật Quỹ dự phòng trung ương Singapore). Trên thực tế, tuy không bắt buộc nhưng đã có nhiều người lao động, kinh doanh tự do ở Singapore chủ động tham gia Quỹ này nhằm đảm bảo chi phí khám chữa bệnh và giúp họ cắt giảm một phần thuế thu nhập, bởi phần đóng góp cho BHYT này không bị đánh thuế.

Khi tham gia BHYT, hàng tháng, người lao động ở Singapore nộp một khoản tiền vào Quỹ dự phòng Singapore, đây là quỹ phúc lợi xã hội được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và hỗ trợ của Nhà nước. Một phần số tiền đóng Quỹ dự phòng trung ương hàng tháng được trích vào tài khoản y tế. Mức đóng BHYT phụ thuộc vào thu nhập và tuổi tác của người lao động.
Đối với BHYTTN mức đóng được quy định như sau: Số tiền tự nguyện đóng vào Quỹ không được vượt quá $28.800/năm. Ngoài số tiền trên, người tham gia BHYTTN có thể đóng thêm (Khoản 4 Điều 7 Luật Quỹ dự phòng trung ương).

Tuy nhiên, trường hợp người lao động muốn đóng nhiều hơn so với tỷ lệ quy định thì phải thông báo bằng văn bản cho người sử dụng lao động. Khi đó, người sử dụng lao động sẽ tự động khấu trừ vào lương tháng của người lao động khoản thêm đó và dùng số tiền khấu trừ thêm này đóng vào quỹ cho người lao động. Người sử dụng lao động cũng có quyền tự nguyện đóng thêm cho người lao động. Các khoản tiền tự nguyện đóng thêm này cũng không được vượt quá $28.800/năm (Lê Thị Hồng Phượng (2005), Mô hình bảo hiểm y tế tự nguyện ở các nước, bài học thành công và thất bại, Chuyên đề nghiên cứu khoa học, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Hà Nội).

Tại Philippines

Từ năm 1969, Philippines đã triển khai Chương trình chăm sóc y tế thông qua phương thức BHYT. Năm 1995, Philippines đã ban hành Luật số 7875 là cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT. Năm 2004, Chính phủ Philippines ban hành Luật số 9241 sửa đổi một số điều của Luật 7875. Theo quy định của pháp luật Philippines về BHYT, mục tiêu lâu dài mà BHYT Philippines hướng đến là thực hiện BHYT toàn dân. Tuy nhiên, bên cạnh mục tiêu đó, Philippines vẫn duy trì hai hình thức BHYT là BHYT bắt buộc và BHYTTN. BHYT bắt buộc được áp dụng đối với một số đối tượng làm việc ở khu vực chính thức và đối tượng được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh. BHYTTN thực hiện với các đối tượng thuộc khu vực phi chính thức.

Theo đó, đối tượng tham gia BHYT ở Philippines được chia làm 04 nhóm với trách nhiệm và mức đóng sau:

- Nhóm đối tượng là những người làm công ăn lương (khu vực chính thức) và người nghỉ hưu: Đây là những cán bộ, viên chức nhà nước; người lao động làm việc trong các doanh nghiệp có thu nhập ổn định hàng tháng. Luật Philippines quy định mức đóng của nhóm đối tượng làm công ăn lương trong khu vực chính thức là 3% tiền lương hàng tháng của người lao động, trong đó chủ sử dụng lao động đóng 1/2, người lao động đóng 1/2. Tiền lương là căn cứ đóng BHYT của nhóm đối tượng này dựa trên mức lương cơ bản với 15 mức, trong đó quy định mức lương tối thiểu và tối đa để đóng BHYT. Đối với người nghỉ hưu, BHXH sẽ đóng BHYT cho họ.

- Nhóm đối tượng là người nghèo: Do Philippines vẫn có phần trăm dân số thuộc diện nghèo thuộc loại cao trong khu vực nên ngân sách trung ương và địa phương không đủ để cấp thẻ BHYT cho tất các những người thuộc nhóm này. Những đối tượng thuộc nhóm này tham gia BHYT được chia làm hai loại sau: Những người được Nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh và những người tham gia BHYTTN. Tuy nhiên, nhóm đối tượng người nghèo vẫn là đối tượng thuộc quản lý và thực hiện BHYTTN, vì người người thuộc diện nghèo chỉ là tạm thời trong một thời gian, sau một vài năm họ sẽ thoát nghèo và không thuộc diện được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh nữa, họ sẽ tham gia BHYTTN. Hiện tại, chỉ có 5% những người thuộc nhóm đối tượng này thuộc diện được cấp thẻ BHYT theo quy định, số còn lại tham gia BHYTTN.

Nếu không tham gia BHYTTN thì người dân phải tự trả viện phí khi đi khám chữa bệnh. Những người thuộc đối tượng này nếu tham gia BHYTTN thì mức đóng BHYT là 1.200 Peso/hộ/năm. Nếu thuộc diện được bao cấp về khám chữa bệnh thì BHYT cho họ sẽ cho ngân sách trung ương đảm bảo 70%, ngân sách địa phương bảo đảm 30%.

- Nhóm đối tượng là người đi lao động ở nước ngoài: Người đi lao động ở nước ngoài cũng có thể tham gia BHYT ở Philippines với mức đóng là 900 peso/năm.

- Nhóm đối tượng là người lao động tự do (khu vực phi chính thức): Nhóm đối tượng này tham gia BHYTTN. Mức đóng của nhóm đối tượng này là 1.200 Peso/người/năm, được thu theo quý, 6 tháng hoặc 1 năm một lần.

Về chế độ hưởng BHYT và BHYTTN, theo quy định của Philippines, đối tượng là người nghèo được hưởng quyền lợi ngay sau khi được cấp thẻ BHYT còn các đối tượng khác chỉ được hưởng quyền lợi sau 03 tháng kể từ khi đã nộp BHYT, nếu tham gia gián đoạn phải tiếp tục chờ sau khi đã đủ 3 tháng kể từ ngày đóng.

Từ năm 1969, Philippines đã triển khai Chương trình chăm sóc y tế thông qua phương thức BHYT. Ngày 25/7/1994, Philippines đã ban hành Luật số 7875 có hiệu lực từ năm 1995, là cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT. Ngay sau đó 10 năm, ngày 10/02/2004, Chính phủ Philippines tiếp tục ban hành Luật số 9241 sửa đổi một số điều của Luật số 7875. Theo quy định của pháp luật Philippines về BHYT, mục tiêu lâu dài mà BHYT Philippines hướng đến là thực hiện BHYT toàn dân...

Luật số 7875 quy định quyền lợi của người tham gia BHYT và BHYTTN như sau:

- Cơ quan BHYT chỉ chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú cho người tham gia khi đến khám chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở y tế nào đã được PhilHealth (tổ chức được Chính phủ Philippines thành lập để tổ chức thực hiện các chính sách BHYT) thẩm định và cấp giấy chứng nhận. Thời gian điều trị được PhiHealth thanh toán tối đa là 45 ngày/người/năm với cả đối tượng chính và đối tượng người thân (vợ, chồng, cha mẹ, con dưới 21 tuổi), mức chi trả được xác định rõ với từng loại dịch vụ y tế và cho từng loại bệnh viện.

- Riêng đối với người nghèo được hưởng thêm quyền lợi khi khám chữa bệnh ngoại trú với các dịch vụ sau: Công khám, chữa bệnh ngoại trú; các xét nghiệm, chẩn đoán; thuốc và các chế phẩm sinh học (theo danh mục do Bộ Y tế quy định); tư vấn về phòng chống dịch bệnh, chăm sóc sức khỏe; vận chuyển trong trường hợp cấp cứu.
Về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: PhilHealth sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo một trong hai phương thức sau:

- Thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh: Khi người có thẻ đến khám chữa bệnh, người bệnh tự trả phần vượt quá so với quy định; căn cứ hồ sơ bệnh án, PhilHealth sẽ thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh theo mức quy định.

- Thanh toán trực tiếp cho người có thẻ: Khi người có thẻ đến khám chữa bệnh không xuất trình thẻ và tự trả các chi phí trong thời gian điều trị, PhilHealth sẽ căn cứ vào các chứng từ để thanh toán theo mức quy định cho người có thẻ.

Như vậy, thực tiễn triển khai chính sách BHYT của Philippines cho thấy, Luật BHYT của quốc gia này tồn tại hai hình thức BHYT là BHYTTN và BHYT bắt buộc. Trong đó, dù tham gia hình thức BHYT nào, quyền lợi của người có thẻ được quy định rõ ràng với từng đối tượng về số ngày nằm viện được BHYT chi trả, mức chi trả đối với từng loại bệnh, quy định mức đóng cụ thể đối với từng đối tượng.
Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam

Thực hiện chủ trương, chính sách phát triển BHYTTN, trong những năm qua, số người tham gia BHYTTN năm sau tăng cao hơn so với năm trước. Trước năm 2016, số người tham gia BHYTTN so với lực lượng lao động còn thấp, từ khi Luật Bảo hiểm y tế ra đời, đối tượng tham gia được mở rộng, công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế được tăng cường, công tác tuyên truyền ngày càng có chiều sâu, số người tham gia BHYT gia tăng nhanh. Đến hết năm 2018, tỷ lệ tham gia BHYT đã đạt 87,7%. Trên 70% người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại y tế cơ sở. Gần 90% trạm y tế xã thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Năm 2021, mặc dù toàn xã hội bị ảnh hưởng nặng bởi đại dịch COVID-19, nhưng đến tháng 8/2021, số người tham gia BHYT hộ gia đình là 20.360.890 người, tăng 1.329.786 người (tương ứng tăng 7%) so với năm 2020.

Như vậy, số người tham gia BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng năm sau luôn cao hơn so với năm trước, song so với tiềm năng khai thác và phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT, nhất là số đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình làm nông nghiệp, lao động tự do, người lao động làm việc tại các doanh nghiệp ngoài quốc doanh chưa tham gia BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng còn nhiều.

Hàm ý chính sách cho Việt Nam

Qua nghiên cứu cho thấy rằng, dù bảo BHYT thực hiện theo mô hình nào thì vẫn là cơ chế tài chính nhằm bảo vệ, chia sẻ nguy cơ rủi ro về tài chính cho người dân khi đau ốm, đồng thời là công cụ hữu hiệu để thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân theo định hướng công bằng và hiệu quả. Vì vậy, việc sửa đổi và hoàn thiện pháp luật về BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng cần quán triệt các nguyên tắc của BHYT xã hội và hướng đến các mục tiêu sau:

Thứ nhất, hoàn thiệp pháp luật về BHYTTN ở Việt Nam phải phù hợp chủ trương, đường lối chính sách của Đảng về đảm bảo an sinh xã hội, đổi mới trong lĩnh vực y tế và trình độ phát triển kinh tế xã hội của nước ta trong giai đoạn hiện nay.

Thứ hai, hoàn thiện pháp luật về BHYTTN phải xuất phát từ hạn chế, bất cập của thực trạng pháp luật và thực tiễn áp dụng pháp luật BHYT ở nước ta trong giai đoạn hiện nay.

Thứ ba, hoàn thiện pháp luật về BHYTTN phải đặt trong tổng thể hoàn thiện đồng bộ với các chế định pháp luật hiện hành có liên quan và tiệm cận với pháp luật quốc tế.

Pháp luật về BHYTTN phải được xây dựng trên nền tảng các quy định chung do hệ thống pháp luật ASXH. Bên cạnh đó, BHYTTN còn có liên quan đến lĩnh vực y tế, chăm sóc sức khỏe cho nhiều đối tượng người dân nên việc hoàn thiện pháp luật về mô hình bảo hiểm này còn phải gắn liền với việc hoàn thiện các quy định pháp luật có liên quan như: Luật BHYT, Luật khám bệnh, chữa bệnh; Luật người khuyết tật; Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng... để đảm bảo sự thống nhất, khắc phục những mâu thuẫn, chồng chéo còn tồn tại. Để thực hiện được điều này cần thực hiện các yêu cầu sau đây:

Một là, tiến hành tập hợp và rà soát các quy định pháp luật về BHYT và BHYTTN để kịp thời phát hiện các điểm chồng chéo, chưa hợp lý, những khiếm khuyết, hạn chế của hệ thống pháp luật về BHYT.

Hai là, hoàn thiện pháp luật về BHYTTN có xem xét trong mối quan hệ với pháp luật quốc tế. Pháp luật về BHYTTN phải tuân theo các chuẩn mực chung của quốc tế và các điều ước mà Việt Nam tham gia, ký kết.

Ba là, các cơ quan soạn thảo khi xây dựng và hoàn thiện pháp luật về BHYTTN phải xem xét đến lợi ích kinh tế, lợi ích xã hội và khả năng áp dụng trên thực tiễn.

Bốn là, Xây dựng mô hình BHYTTN theo mô hình tài khoản cá nhân để cân đối thu chi bảo hiểm.

BHYT ở Việt Nam hiện nay được xây dựng theo mô hình tài chính đóng góp trên cơ sở đóng góp của người tham gia theo tỷ lệ nhất định từ tiền lương, thu nhập (nguồn tài chính chủ yếu) và Nhà nước hỗ trợ đóng góp cho một số đối tượng đặc biệt. Trên cơ sở kinh nghiệm của một số quốc gia trên thế giới đang vận hành rất tốt và hiệu quả quỹ BHYT, điển hình như Singapore, Việt Nam có thể xây dựng mô hình BHYTTN bên cạnh BHYT bắt buộc dựa trên cơ chế thị trường để đảm bảo an toàn cho người lao động và tạo cho họ cơ hội lựa chọn những dịch vụ y tế tốt nhất. Việt Nam có thể xây dựng mô hình BHYTTN theo mô hình tài khoản cá nhân - mô hình một quỹ tiết kiệm phúc lợi xã hội.

Theo đó, mức hưởng BHYTTN được xác định dựa trên mức đóng, hay nói cách khác, khi người tham gia BHYTTN đi khám chữa bệnh, những quyền lợi về chăm sóc sức khỏe mà họ được hưởng sẽ được xác định tương ứng với khoản đóng góp của bản thân họ cùng với lợi tức thu được từ khoản đầu tư này theo một thang quy định chung của pháp luật với từng đối tượng và từng mức độ đóng góp. Với cách làm này, người tham gia BHYTTN sẽ chủ động trong việc đóng góp các khoản thu của hệ thống cũng ổn định và nhiều hơn.

Hệ thống pháp luật BHYT Việt Nam đang dần được hoàn thiện theo hướng đảm bảo tính bền vững, mở rộng mức độ tham gia của người đóng BHYT, chia sẻ gánh nặng rủi ro với cộng đồng. Đảm bảo người dân được khám sức khỏe định kỳ, chẩn đoán sớm để điều trị bệnh hiệu quả, chú trọng cung ứng, mở rộng dịch vụ y tế để người dân tiếp cận, mở rộng phạm vi kết nối khám chữa bệnh đến tuyến huyện, tạo sự thống nhất, đặc biệt ở vùng sâu, vùng xa thể hiện chính sách đặc biệt ưu việt của Việt Nam trong việc chăm sóc sức khỏe Nhân dân trong bối cảnh hiện nay.

Tài liệu tham khảo:

1. Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế;
Thủ tướng Chính phủ (2008), Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg ngày 27/7/2008 về việc triển khai loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện cho những người thuộc diện cận nghèo;

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 về việc ban hành Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế;

3. Bộ Tài chính (2011), Thông tư số 134/2011/TT-BTC ngày 30/09/2011 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Quyết định số 04/2011/QĐ-TTg ngày 20/01/2011;

4. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2003), Thông tư liên bộ số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 07/8/2003 về thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện;

5. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2009), Thông tư liên bộ số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện;

6. Lê Thị Hồng Phượng (2005), Mô hình bảo hiểm y tế tự nguyện ở các nước, bài học thành công và thất bại, Chuyên đề nghiên cứu khoa học, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

* Hà Thị Hương Lan - Trường Bồi dưỡng cán bộ tài chính, Bộ Tài chính

** Bài đăng trên Tạp chí Tài chính số kỳ 2 tháng 12/2021.