Chi phí thanh toán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn

Theo ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT thời gian qua đã đạt được nhiều kết quả quan trọng đặc biệt. Hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng với quy mô hiện đại, kết nối hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên cả nước, áp dụng tính năng giám định tự động, giúp cho công tác phân tích, tổng hợp thống kê tình hình KCB BHYT ở từng địa phương cũng như trên phạm vi toàn quốc nhanh, chuẩn xác; công tác điều hành quản lý qua đó kịp thời, sâu sát hơn.

Tuy nhiên, hiện nay, số người tham gia BHYT, số lượt KCB, chi phí thanh toán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn. Vì vậy, công tác giám định, quản lý Quỹ BHYT phải hiệu quả hơn, phương pháp, quy trình thực hiện phải ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) tích cực hơn thay vì cách làm vẫn mang nặng tính thủ công. 

“Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được xây dựng tương đối đồng bộ, hiện đại nhưng quan trọng hơn là cách làm tại các địa phương, của từng giám định viên phải đổi mới theo; đổi mới từ tư duy, phương pháp và kỹ năng để làm chủ công nghệ, phát huy tối đa tính năng của hệ thống. Để đạt được mục tiêu này, trước hết mô hình tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện phải được chuẩn hóa sát với thực tiễn hơn, thống nhất về mặt pháp lý”, ông Sơn nói.

Thực tế cho thấy, từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT (quy định trong Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014), BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vào năm 2011 và năm 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ trên toàn quốc từ ngày 1/1/2016.

Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh (năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ KCB BHYT với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỷ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu lượt hồ sơ và gần 90.000 tỷ đồng), nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng.

Mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ, song quy trình giám định theo Công văn 1465 mà ngành BHXH đang áp dụng cũng bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khai thực hiện. Theo tính toán, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, mỗi năm một giám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỷ đồng...

Theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, từ quý III/2017, BHXH Việt Nam đã triển khai thêm phần mềm giám sát KCB BHYT với nhiều bảng thông tin trực quan, phân tích đa tầng, giúp BHXH các tỉnh kiểm soát diễn biến chi phí KCB hàng ngày, phát hiện bất thường tại từng cơ sở KCB, cũng như có thông tin để so sánh với các đơn vị trên toàn quốc...

Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT” được xây dựng với mục tiêu khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT; hạn chế những rủi ro trong thực hiện công tác giám định BHYT.

Theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định theo mô hình làm việc nhóm, chuyên môn hóa các nghiệp vụ theo trình độ, năng lực của giám định viên như: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề; giám định tập trung. Trong đó, phần mềm giám định và phần mềm giám sát là công cụ hỗ trợ; đồng thời đóng vai trò vận chuyển, lưu trữ thông tin, đảm bảo vận hành các quy trình nghiệp vụ thông suốt giữa các tổ, nhóm giám định.

Nhiều chuyên gia cho rằng, để giảm tình trạng lạm dụng BHYT, BHXH và Bộ Y tế cần phải triển khai nhiều biện pháp tích cực và đồng bộ. Trong đó, giải pháp đầu tiên và hoàn toàn khả thi là phải thực hiện tốt việc quản lý KCB quản lý thông tuyến thông qua việc liên thông dữ liệu giữa các cơ sở KCB và với cơ quan BHXH. Nếu các cơ sở y tế thực hiện đầy đủ yêu cầu liên thông dữ liệu, cung cấp các kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thông qua hệ thống thì chắc chắn sẽ đẩy nhanh được lộ trình công nhận, khai thác kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở y tế.

Bên cạnh đó, Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị đồng thời tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn, xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi, lãng phí.

Các ý kiến chuyên gia cũng nhấn mạnh đến việc phải  thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các phương thức chi trả theo chẩn đoán, theo định suất hoặc khoán tổng ngân sách để tăng tính chủ động và tiết kiệm trong sử dụng kinh phí. Bộ Y tế cần ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản, tăng cường quản lý sức khỏe người dân, quản lý, theo dõi bệnh mạn tính ngay tại y tế cơ sở.

Bên cạnh đó, cần xem xét sửa đổi quy định về mức đóng, mức hưởng BHYT đáp ứng yêu cầu KCB cơ bản của đại bộ phận người dân và phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước, đồng thời xây dựng các gói BHYT bổ sung cho những người có điều kiện, khả năng về kinh tế.

Kinh nghiệm quốc tế cho thấy, ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý Quỹ BHYT. Có thể nói, Cách mạng công nghiệp 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định tại Việt Nam theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. BHXH Việt Nam đang xây dựng Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”, với định hướng thực hiện kết hợp giữa giám định chủ động với giám định điện tử.

Thực tế, việc giám định của BHXH Việt Nam thời gian qua cũng đi theo định hướng này nên đã chuẩn bị cho Ngành bước phát triển mới trong công tác giám định. Từ cuối năm 2016, BHXH Việt Nam bắt đầu triển khai kết nối liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB BHYT (thông qua Cổng thông tin giám định BHYT) và thực hiện giám định điện tử trên toàn quốc.

Đến nay, gần 100% cơ sở KCB BHYT đã thực hiện liên thông dữ liệu với cơ quan BHXH, đảm bảo thống kê chi tiết theo từng chỉ định, từng ngày điều trị, mã hóa theo danh mục dùng chung; 12 quy trình nghiệp vụ được tin học hóa, phần mềm thường xuyên được phát triển, cập nhật các tiện ích, quy tắc giám định tự động.

Để thực hiện đổi mới toàn diện, chuyển sang giám định theo phương pháp mới, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường hợp tác với cơ quan giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc để hoàn thiện mô hình phù hợp với Việt Nam.

Hiện nay, Việt Nam có trên 18.000 dịch vụ, hơn 22.000 mặt hàng thuốc và hàng chục ngàn loại vật tư y tế thuộc danh mục thanh toán BHYT, nhưng thiếu hầu hết các quy định về lựa chọn, sử dụng dịch vụ, việc chỉ định phụ thuộc hoàn toàn vào người cung cấp dịch vụ y tế, dẫn đến tình trạng chỉ định quá mức cần thiết, lựa chọn các thuốc, vật tư y tế  đắt tiền.

BHXH Việt Nam đã kiến nghị Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; quy định về cung cấp thông tin của cơ sở KCB BHYT để có cơ sở xây dựng quy trình quản lý chất lượng cung cấp dịch vụ y tế…