Gỡ nút thắt giám định bảo hiểm y tế
Chia sẻ về công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, đến nay vẫn còn nhiều tồn tại trong việc việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết; thanh toán thuốc ngoài danh mục thuốc của Bộ Y tế; giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai. Điều này đã gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng giám định BHYT cũng như bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Còn nhiều vi phạm
Qua kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các địa phương và rà soát dữ liệu trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT mới đây, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Nguyễn Tất Thao cho biết, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có xu hướng chỉ định rộng rãi xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, đặc biệt là các chỉ số hóa sinh máu, siêu âm màu tim mạch, chụp CT-Scanner, chụp MRI.
Đáng nói, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật chưa đủ điều kiện theo quy định, chưa được cấp chứng chỉ hành nghề; người thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền; thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám, chữa bệnh.
Mặt khác, còn để xảy ra tình trạng thống kê thanh toán các dịch vụ kỹ thuật có quy trình và cơ cấu giá đã được thanh toán; thực hiện loại phẫu thuật này nhưng thanh toán loại phẫu thuật khác với mức độ phức tạp hơn, có mức giá cao hơn.
Đặc biệt, ông Thao cho hay, tại Vĩnh Phúc, Bình Thuận xuất hiện tình trạng lập hồ sơ bệnh án cấp cứu khi tình trạng bệnh lý của người bệnh chưa phải là cấp cứu. Hay tại Hà Nội, Quảng Trị, Hải Dương, Đà Nẵng nhiều khi chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú đối với những trường hợp bệnh nhẹ, không cần thiết phải nằm viện như điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch.
Không ít người bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc hoặc sử dụng rất ít thuốc; người bệnh có hồ sơ điều trị nội trú nhưng không nằm viện. Chưa kể, còn có nhiều cơ sở y tế chỉ định kéo dài ngày điều trị không hợp lý cho các trường hợp đẻ thường, điều trị hóa chất, điều trị phục hồi chức năng.
Định hướng công tác giám định
Để khắc phực những tồn tại, những bất hợp lý trong công tác giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã đưa ra định hướng công tác giám định BHYT năm 2018.
Theo đó, BHXH các tỉnh tập trung giải quyết một số nội dung cụ thể như rà soát hợp đồng, phụ lục hợp đồng; thực hiện theo đúng quy trình giám định BHYT; kiểm tra, rà soát chặt chẽ việc đấu thầu, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh; kiểm soát việc thanh toán tiền khám, tiền ngày giường và dịch vụ kỹ thuật theo định mức tính giá.
Đồng thời, BHXH các tỉnh cần bố trí sắp xếp cán bộ giám định để tập trung giám định dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, phân tích đánh giá những sai sót, vấn đề bất thường về chi phí cần lưu ý tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn trước khi giám định tập trung tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Ngoài ra, theo các chuyên gia, cần tiến hành phân tích, so sánh, đánh giá việc chỉ định vào điều trị nội trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; kiến nghị những cơ sở khám, chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao, có ngày điều trị bình quân kéo dài không hợp lý để điều chỉnh lại cho hợp lý hơn.
Bên cạnh đó, cần kiểm tra rà soát lại danh mục dịch vụ kỹ thuật thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên giấy phép hoạt động.
Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Nguyễn Tất Thao khẳng định, thời gian tới, sẽ tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng, tổ chức giám định tại nhà hoặc nơi làm việc của người bệnh đối với các trường hợp có biểu hiện không nằm viện mà vẫn có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú; từ chối thanh toán các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các dịch vụ kỹ thuật người bệnh không được hưởng.
