Trong thời gian qua, vấn đề cân đối Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) đang trở nên vô cùng cấp thiết. Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến tháng 10/2016, có ít nhất 37 tỉnh, thành phố đang bội chi Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) với tổng số tiền hơn 3.400 tỷ đồng. Địa phương bội chi cao nhất là Thanh Hóa với 395 tỷ đồng và Nghệ An khoảng 350 tỷ đồng. Đây là lần đầu tiên Quỹ BHYT bị bội chi kể từ 6 năm qua.

Trong bối cảnh mức gia tăng chi phí cho Quỹ BHYT do xu hướng chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng khi liên tục phải điều chỉnh viện phí trong thời gian vừa qua, nếu không có giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý thu, chi Quỹ BHYT để đảm bảo cân đối Quỹ BHYT trong thời gian tới, thì theo tính toán Quỹ BHYT chỉ có thể cân đối thu chi thêm vài năm tới rồi có thể rơi vào tình trạng bội chi.

Bài viết tập trung đánh giá khái quát về thực trạng công tác quản lý nguồn thu Quỹ BHYT trong thời gian qua. Từ đó, đưa ra những giải pháp thiết thực nhằm nâng cao hiệu quả tạo lập nguồn thu cho Quỹ BHYT, góp phần đảm bảo cân đối Quỹ BHYT trong thời gian tới.

Thực trạng công tác thu Quỹ Bảo hiểm y tế

Hoạt động thu Quỹ BHYT được coi là cơ sở, là điều kiện tiền đề cho việc bảo toàn và tăng trưởng Quỹ BHYT. Trong những năm qua, cùng với sự phát triển của toàn hệ thống, hoạt động thu từ đóng góp Quỹ BHYT đã có nhiều chuyển biến tích cực.

Cùng với sự gia tăng đối tượng tham gia BHYT, số thu Quỹ BHYT cũng tăng trưởng mạnh. Số thu năm sau luôn cao hơn năm trước, tốc độ tăng ngày một nhanh hơn. Số liệu ở bảng trên cho thấy, tổng thu Quỹ BHYT tăng dần qua các năm. Tốc độ tăng thu hằng năm trên 10,5 %. Năm 2011, thu Quỹ BHYT đạt 29.992.533 triệu đồng, tăng 17,25% so với năm 2010. Năm 2012, thu 41.468.733 triệu đồng tăng 38,2% so với năm 2011, đây là năm có tốc độ tăng thu cao nhất cả giai đoạn. Năm 2015, thu BHYT đạt 62.449.430 triệu đồng, tăng 10,51% so với năm 2014.

Thu Quỹ BHYT bao gồm thu theo đối tượng tham gia và thu khác. Tỷ trọng thu từ đối tượng tham gia BHYT luôn chiếm tỷ trọng cao trong tổng thu BHYT hằng năm, chiếm trên 95%. Thu khác bao gồm: Thu phạt lãi do chậm đóng BHYT, thu từ hoạt động đầu tư tài chính, thu trước BHYT cho năm sau… Các khoản thu khác chiếm tỷ trọng trung bình 5% và có xu hướng tăng đều qua các năm.

Kết quả hoạt động thu Quỹ Bảo hiểm y tế

Có thể thấy trong thời gian qua hoạt động thu Quỹ BHYT đã đạt một số kết quả đáng ghi nhận, cụ thể:

Tỷ lệ người tham gia BHYT liên tục gia tăng qua các năm, cùng với đó từng bước tăng dần mức đóng góp của người tham gia. Điều này làm cho số thu Quỹ BHYT cũng tăng trưởng mạnh. Số thu năm sau luôn cao hơn năm trước, tốc độ tăng ngày một nhanh hơn. Nguồn thu từ đóng BHYT hằng năm trở thành nguồn tài chính chủ yếu hình thành nên Quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, cùng với lãi từ hoạt động đầu tư bổ sung thêm nguồn lực tài chính cho quỹ đảm bảo đáp ứng đầy đủ kịp thời mọi nhu cầu chi tiêu; giảm dần sự bao cấp của NSNN tiến tới tự cân đối thu - chi. Kết quả này có được là do sự cố gắng nỗ lực của toàn ngành BHYT trong công tác tuyên truyền, đôn đốc thu BHYT đối với các thành phần kinh tế. Điều này khẳng định những bước đi đúng đắn trong việc định hướng cho ngành BHYT nói chung cũng như công tác quản lý thu BHYT nói riêng.

Trong giai đoạn từ năm 2011 - 2015, BHYT đã có những đóng góp không nhỏ cho chi y tế (gồm cả hỗ trợ mua BHYT từ NSNN cho các đối tượng). Tỷ trọng đóng góp BHYT cho nguồn tài chính công cho y tế tăng từ 27% năm 2010 lên 35% năm 2015, trong khi đóng góp từ nguồn NSNN giảm từ 70% xuống 63% và viện trợ giảm từ 4% xuống 2% trong cùng kỳ. Điều này ngày càng khẳng định vai trò quan trọng của BHYT trong đảm bảo nguồn tài chính công cho y tế trong việc cùng chia sẻ gánh nặng tài chính cho NSNN.

Một số tồn tại cần khắc phục

Mặc dù đã đạt kết quả tích cực nêu trên, thời gian qua công tác thu Quỹ BHYT cũng còn những tồn tại nhất định cần sớm được khắc phục, đó là:

Tỷ lệ đóng BHYT hiện nay ở Việt Nam còn thấp. Theo pháp luật hiện hành, mức phí tham gia BHYT được thực hiện theo lộ trình với mức tối đa là 6%, mức đóng hiện tại là 4,5% so với mức lương cơ sở. Hơn nữa, viện phí được điều chỉnh tăng 2 lần (lần 1 vào năm 2012 và lần 2 vào năm 2016), làm gia tăng chi phí cho Quỹ BHYT.

Nếu không điều chỉnh mức đóng BHYT, thì theo tính toán Quỹ BHYT chỉ có thể cân đối thu chi thêm vài năm tới rồi có thể rơi vào tình trạng bội chi. Như vậy, nếu tiếp tục duy trì mức phí tham gia BHYT thấp, thì không chỉ tạo ra một “rào cản” lớn để đảm bảo nguồn tài chính cho quỹ mà còn khó có thể tạo điều kiện mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Mặc dù số lượng đối tượng tham gia BHYT liên tục gia tăng qua các năm, nhưng xét về tiến độ mở rộng tỷ lệ bao phủ thì lại có xu hướng chậm lại trong thời gian qua: Tốc độ gia tăng tỷ lệ bao phủ BHYT hằng năm giảm từ 8,3% năm 2011 xuống còn 2,8% năm 2015. Một số nhóm có tỷ lệ tham gia BHYT còn thấp như: Nhóm doanh nghiệp: Tỷ lệ tham gia mới đạt 48%; trong vòng 6 năm từ năm 2010 đến năm 2015, tỷ lệ tham gia của nhóm này không những không tăng mà còn giảm nhẹ; nhóm cận nghèo chỉ mới có 55% tham gia, mặc dù đã được hỗ trợ tới 70% mệnh giá BHYT; nhóm tự nguyện mới chỉ có hơn 34% tham gia. So với tốc độ phát triển BHYT chung, người thuộc hộ cận nghèo và hộ gia đình vẫn nằm trong nhóm có tỷ lệ tham gia thấp (tỷ lệ bao phủ khoảng 55% và 34%). Như vậy, việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT còn chậm, trước hết là đối tượng thuộc khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ gia đình rất thấp ảnh hưởng lớn tới nguồn thu BHYT.

Công tác hành thu BHYT vẫn còn gặp nhiều khó khăn, tình trạng nợ đọng, trốn đóng BHYT vẫn xảy ra. Tình trạng trốn đóng Quỹ BHYT ngày càng có xu hướng gia tăng. Tính đến hết năm 2015, đơn vị sử dụng lao động nợ trên 700.000 triệu đồng chiếm trên 51% tổng nợ BHYT. Điều này làm cho quyền lợi được hưởng BHYT của người lao động thuộc các doanh nghiệp nợ đọng bị ảnh hưởng đáng kể.

Một số giải pháp trong thời gian tới

Nguồn thu Quỹ BHYT chủ yếu hình thành từ khoản thu phí của người tham gia BHYT và khoản thu này chịu sự tác động bởi 02 nhân tố chính đó là: Mức thu phí trên đối tượng và số lượng đối tượng tham gia.

Do vậy, muốn tăng trưởng nguồn thu BHYT đáp ứng nhu cầu chi trả, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đảm bảo cân đối tài chính cho Quỹ BHYT bền vững thì cần gia tăng số lượng đối tượng tham gia và gia tăng mức thu phí BHYT. Cùng với đó, quản lý đầy đủ, chính xác, kịp thời các nguồn tài chính và Quỹ BHYT là một trong những nội dung quan trọng trong công tác quản lý thu Quỹ BHYT. Để nâng cao hiệu quả tạo lập nguồn thu cho Quỹ BHYT trong thời gian tới cần phải thực hiện một số các giải pháp sau đây:

Điều chỉnh tăng dần mức phí đóng bảo hiểm y tế

Mặc dù, trong thời gian qua, Việt Nam từng bước tăng dần mức đóng góp của người tham gia BHYT tạo tiền đề tăng trưởng nguồn thu cho Quỹ BHYT. Tuy nhiên, như phân tích ở trên cho thấy mức phí BHYT ở Việt Nam còn thấp so với các quốc gia trong khu vực và trên thế giới. Hiện mức phí tham gia BHYT mức đóng hiện tại là 4,5%, chưa đạt được mức tối đa là 6% theo quy định Luật BHYT. Có thể nói, tăng mức phí tham gia BHYT cũng là một trong những điều kiện đầu tiên có vai trò quan trọng để đảm bảo nguồn tài chính cho quỹ và tạo điều kiện mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT. Để thực hiện tăng mức phí đóng trong phạm vi nghiên cứu, tác giả đề xuất một số giải pháp sau đây:

Với nhóm người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng, thì cần tăng dần mức đóng góp tối đa đến 6% theo Luật BHYT (hiện tại là 4,5%); trong đó mức đóng góp của chủ sử dụng lao động là 3%; còn người lao động tham gia đóng góp 3%. Việc nâng dần tỷ lệ đóng góp vào Quỹ BHYT từ phía người lao động là xuất phát từ các lý do: Thu nhập của người lao động ngày càng tăng lên; chủ sử dụng lao động không cho rằng, gánh nặng từ việc đóng phí BHYT dồn về phía họ; mặt khác, người lao động đóng nhiều thì được hưởng nhiều.

Tuy vậy, để thực hiện được lộ trình như đã nêu trên cần phải có một hệ thống pháp Luật BHYT đồng bộ và phải làm tốt công tác thông tin tuyên truyền tới người lao động để họ hiểu rằng việc đóng góp BHYT là nghĩa vụ và quyền lợi của mỗi người lao động.

Mức đóng góp vào Quỹ BHYT của người lao động và chủ sử dụng lao động được xác định trên cơ sở tỷ lệ đóng góp và mức tiền lương, tiền công thực tế (không theo thang bảng lương như hiện nay). Làm như vậy, một mặt sẽ tăng nguồn thu cho quỹ, đảm bảo được quyền lợi cho người lao động; mặt khác, sẽ tạo ra một sự bình đẳng giữa các cơ quan, đơn vị của nhà nước với các cơ quan, đơn vị không phải của nhà nước.

Bởi vì, theo quy định hiện hành, các cơ quan, đơn vị của nhà nước (doanh nghiệp và cơ quan hành chính, đơn vị sự nghiệp) đang đóng BHXH, BHYT theo thang bảng lương do Nhà nước quy định (thấp hơn nhiều so với thu nhập thực tế); trong khi đó, các cơ quan, đơn vị không thuộc Nhà nước phải đóng góp trên cơ sở tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động. Như vậy, cần quy định thật rõ việc trích nộp BHYT theo tỷ lệ nào trong tổng thu nhập của người lao động, khắc phục tình trạng hiện nay đóng BHYT theo lương cơ bản, mà khoản này thì chủ doanh nghiệp thường điều chỉnh rất thấp, thu nhập còn lại đưa vào phụ cấp, hay các khoản chi phí khác để khỏi phải đóng BHYT. Xoá bỏ hình thức tượng trưng hiện nay mà phải bằng đúng lương thực lĩnh của người lao động.

Xác định lộ trình để tăng mức phí tham gia BHYT phù hợp với điều kiện và xu hướng phát triển của nền kinh tế. Sau ngày 01/5/2016 mức lương cơ sở đã tăng từ 1.150.000 đồng lên 1.210.000 đồng và hiện nay, mức đóng BHYT hằng tháng là 4,5% lương cơ sở hiện hành. Vì vậy, lộ trình đề xuất mức điều chỉnh tăng dự kiến có thể theo hướng: Tăng thêm khoảng 0,3 đến 0,5%/năm. Cụ thể: Dự kiến mức đóng BHYT năm 2019 là 4,8% hoặc 5% lương cơ sở. Năm 2020 là 5,1% hoặc 5,5 % lương cơ sở và đến năm 2021 là 5,4% hoặc 6% lương cơ sở.

Để các quy định tăng mức phí đóng BHYT được đảm bảo tính thực thi, thì cần kết hợp hài hòa giữa việc tăng cường NSNN hỗ trợ cho người tham gia BHYT song hành với việc tăng mức phí BHYT. Muốn vậy, trong thời gian tới, cần tiếp tục hỗ trợ từ NSNN mua BHYT cho các đối tượng ưu tiên.

Tăng cường hỗ trợ từ NSNN để mua thẻ BHYT cho người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 06 tuổi, người cao tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và các đối tượng chính sách xã hội. Từng bước mở rộng hỗ trợ của Nhà nước để hỗ trợ các chi phí gián tiếp trong điều trị (tiền ăn, tiền đi lại) cho người nghèo và các đối tượng khó khăn khi điều trị nội trú tại các bệnh viện công để tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của các đối tượng này.

Tiếp tục tăng tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế

Chia sẻ rủi ro là chức năng cơ bản của BHYT và đảm bảo cho sự bền vững kinh tế của Quỹ BHYT. Tuy nhiên, rủi ro sức khỏe thường không đồng đều giữa các nhóm thu nhập. Nếu chỉ kết hợp các nhóm có thu nhập thấp hoặc nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hơn thì sẽ làm suy giảm tính bền vững tài chính của bất kỳ chương trình BHYT nào vì nó sẽ dẫn sự mất cân đối giữa số tiền thu được và số chi.

Về cơ bản, nếu nhóm càng lớn thì sẽ càng tăng mức độ chia sẻ rủi ro vì chi phí của một cá nhân cần điều trị tốn kém sẽ được chia đều cho nhiều người. Do đó, điều quan trọng là cần chia sẻ các loại rủi ro khác nhau.

Một trong những phương pháp chia sẻ rủi ro tối ưu nhất đó là thực hiện bằng cách bao phủ toàn bộ dân số, thông qua qui định tham gia BHYT có tính bắt buộc. Đồng thời đó cũng là cách giúp mọi người dân có thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và có tính khả thi về tài chính trong quản lý Quỹ BHYT. Để tăng tỷ lệ bao phủ BHYT trong thời gian tới cần phải thực hiện đồng bộ các biện pháp sau:

Tăng cường công tác chỉ đạo điều hành và sự phối hợp, chung tay vào cuộc của tất cả các cấp, các ngành. Muốn vậy phải đưa chỉ tiêu phát triển BHYT vào chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội hằng năm, 5 năm qua đó để tăng áp lực chính trị để các địa phương đạt mục tiêu tăng độ bao phủ BHYT.

Tiếp tục thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến và hướng dẫn, tổ chức triển khai các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT phù hợp với vùng miền, nhóm đối tượng. Với những địa phương đa phần là người dân tộc miền núi, việc nhận thức về chính sách Bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT còn hạn chế, do đó, để vận động người dân hiểu và tham gia, cách thức vận động là phải đi vào từng ngõ, từng nhà, rà soát từng đối tượng để giải thích về tính ưu việt của chính sách BHXH, BHYT cho người dân hiểu.

Với những địa phương có nhiều doanh nghiệp cơ quan BHXH tổ chức nên tổ chức các cuộc đối thoại trực tiếp với doanh nghiệp, đặc biệt các doanh nghiệp ngoài nhà nước, doanh nghiệp mới thành lập để tuyên truyền về trách nhiệm, quyền lợi của người lao động khi tham gia BHXH, BHYT. Đồng thời kết hợp với các các hoạt động kiểm tra, đối chiếu thu, đôn đốc thu để giải đáp vướng mắc của doanh nghiệp và người lao động.

Kiên trì vận động, tuyên truyền về lợi ích, hướng dẫn cách thức, các thủ tục khi tham gia BHYT theo hộ gia đình. Bên cạnh đại lý thu BHYT hiện có tại UBND xã, bưu điện xã, cần đẩy mạnh đại lý thu BHYT tại trung tâm y tế huyện với chân rết ở trạm y tế xã. Trung tâm y tế có ưu điểm hơn hẳn so với các đại lý thu khác trong việc tuyên truyền cho người dân tham gia BHYT.

Cán bộ y tế vừa trực tiếp khám, chữa bệnh cho người dân vừa tuyên truyền BHYT sẽ thuyết phục được người dân hiểu về lợi ích của việc tham gia BHYT (Kết quả này đã được minh chứng thành công tại huyện Sóc Sơn, Hà Nội).

Thực hiện các giải pháp chống thất thu và nợ đọng Bảo hiểm y tế

Hiện nay, nhóm đối tượng nợ đọng nhiều nhất là nhóm người sử dụng lao động và người lao động. Để khắc phục tình trạng thất thu, nợ đọng BHYT, đi đôi với việc nâng cao chất lượng, hiệu quả phối hợp của các cơ quan liên quan trong thanh tra, kiểm tra, giám sát việc tuân thủ pháp luật về BHYT của các tổ chức và doanh nghiệp, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người lao động, trong thời gian tới cần triển khai thực hiện các giải pháp sau:

Trước hết, để xử lý nợ đọng BHYT trong nhóm người sử dụng lao động và người lao động có thể chia ra thành 03 loại: (i) Nguyên nhân do cơ chế về phạt chậm nộp bảo hiểm với mức phạt còn thấp so với mức vay ngân hàng, nên doanh nghiệp không đóng BHXH, BHYT cho người lao động, mà tận dụng nguồn này đưa vào sản xuất kinh doanh và chịu phạt chậm nộp; (ii) doanh nghiệp không có khả năng đóng bảo hiểm vì khó khăn trong sản xuất kinh doanh nên khó thực hiện được ngay đúng theo quy định của Luật BHXH, Luật BHYT đối với người lao động; (iii) doanh nghiệp đã thu của người lao động, nhưng lại cố tình không đóng vì quyền lợi riêng của mình.

Trong 03 loại trên cần có hướng xử lý rõ ràng. Loại thứ hai, đối với những đơn vị quá khó khăn thì cũng phải xem xét có giải pháp hỗ trợ hợp lý để cho phép chậm nộp. Trường hợp thứ nhất và thứ ba, thì cần phải có chế tài phạt thật nặng, nhất là loại thứ ba, để đảm bảo tính nghiêm minh của luật pháp và tránh tình trạng tái phạm. Về lâu dài, pháp luật liên quan cần điều chỉnh mức lãi chậm đóng theo hướng cao hơn lãi suất vay ngân hàng cùng kỳ; áp dụng mức phạt tối đa đối với hành vi vi phạm pháp luật về BHXH nói chung và BHYT nói riêng.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng cần chủ động phối hợp với các Bộ, ngành liên quan nghiên cứu kiến nghị những nội dung còn bất cập, chưa phù hợp với thực tiễn trong các văn bản quy phạm pháp luật liên quan để các cơ quan có thẩm quyền trình Quốc hội để xem xét sửa đổi, bổ sung, cũng như chủ động tham gia cùng với Bộ Tư pháp và các cơ quan liên quan để đưa các hành vi, tội danh vi phạm Luật BHXH, Luật BHYT cần phải xử lý hình sự vào nội dung Bộ Luật Hình sự, phải hình sự hóa việc trốn đóng BHXH, BHYT như việc trốn thuế.

Trong thời gian tới cần nhanh chóng hoàn thiện chức năng, nhiệm vụ của cơ quan thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH Việt Nam và BHXH cấp tỉnh qua đó nhằm phát hiện kịp thời những vụ việc khi có dấu hiệu vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN và xử lý nghiêm minh.

Cuối cùng, để chống thất thu và nợ đọng BHYT hiệu quả cần phải thực hiện đồng bộ các giải pháp và phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan, ban, ngành giúp cho các tổ chức, doanh nghiệp thực thi tốt nghĩa vụ BHYT đảm bảo quyền lợi cho người lao động tham gia BHYT.