Khái quát những mặt được và chưa được trong triển khai thực hiện tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế, bài viết đề xuất một số giải pháp nhằm triển khai hiệu quả chủ trương này trong thời gian tới.

Tình hình triển khai tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập

Từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập (BVCL) đã có sự chuyển đổi mạnh mẽ về cơ chế tài chính qua việc triển khai thực hiện chủ trương tự chủ tài chính. Chủ trương này đã ghi nhận nhiều kết quả tích cực, nhất là kể từ sau khi Nghị định số 43/2006/NĐ-CP (quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính trong các đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có cả BVCL) có hiệu lực.

Số liệu thống kê cho thấy, kể từ khi được giao tự chủ toàn bộ chi hoạt động thường xuyên, các bệnh viện là đơn vị có nguồn thu tăng mạnh nhất và quy mô nguồn thu sự nghiệp lớn nhất. Nguồn thu sự nghiệp của nhóm bệnh viện này cũng đạt 83% trong giai đoạn 2013-2015 so với giai đoạn 2010-2012 và cao hơn nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi hoạt động thường xuyên với tốc độ tăng trưởng đạt 33,6% trong giai đoạn 2013-2015 so với giai đoạn 2010-2012. Nhìn chung, so với năm 2006 (thời điểm trước khi áp dụng Nghị định số 43/2006/NĐ-CP), nguồn thu sự nghiệp của các BVCL thuộc Bộ Y tế đã tăng mạnh đạt mức khoảng 262 tỷ đồng/bệnh viện (276%) so với 69,6 tỷ đồng năm 2006.

Chi thường xuyên tại các bệnh viện tự chủ cũng đã tăng lên đáng kể, cả về giá trị tương đối và giá trị tuyệt đối. Tính trung bình, tổng chi hoạt động thường xuyên của các bệnh viện trong thời gian từ năm 2007-2015 là 272,5 tỷ đồng, tăng 173% so với năm 2006 (thời điểm trước khi áp dụng Nghị định số 43/2006/NĐ-CP).

So sánh các giai đoạn tự chủ thấy rằng, sau khi triển khai Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, chi hoạt động thường xuyên qua các giai đoạn đều tăng mạnh, đặc biệt là giai đoạn từ năm 2010-2012, chi hoạt động thường xuyên tăng 90,82% so với giai đoạn trước. Xét về cơ cấu chi, khoản chi chuyên môn nghiệp vụ là nhiều nhất và có tốc độ tăng lớn nhất sau khi các bệnh viện áp dụng cơ chế tự chủ tài chính, đáng chú ý là chi thu nhập tăng thêm cho cán bộ, viên chức cũng tăng mạnh sau 09 năm áp dụng cơ chế tự chủ tài chính, với tốc độ tăng trung bình trên 60% qua các giai đoạn…  

Sự chuyển đổi cơ chế tài chính trong quá trình thực hiện các chính sách xã hội hóa và tự chủ mặc dù đã đem lại nhiều kết tích cực, song vẫn còn một số vấn đề cần được xem xét đầy đủ và cụ thể hơn thông qua những mặt tích cực và tiêu cực, gồm:

Những chuyển biến tích cực

Cơ chế tự chủ tài chính đã đem lại sự linh hoạt và hiệu quả hơn trong vấn đề quản lý tài chính của các BVCL, cụ thể:

Thứ nhất, cơ chế tự chủ tài chính đã phát huy tính năng động, sáng tạo và khuyến khích các bệnh viện huy động các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị phát triển hoạt động khám chữa bệnh. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (2017), hoạt động vay vốn của các BVCL ngày càng tăng. Năm 2017, có 9 đơn vị đã vay Ngân hàng Phát triển Việt Nam (VDB) 1.944,8 tỷ đồng (lãi suất vay từ 6,9% đến 11,4%/năm tùy theo hợp đồng), đến nay đã trả trên 1.469,3 tỷ đồng lãi và gốc vay.

Thực hiện Nghị quyết số 93/NQ-CP của Chính phủ, 4 ngân hàng thương mại (BIDV, Viettinbank, VIB, Vietcombank) đã triển khai các gói tín dụng ưu đãi để các BVCL, các nhà đầu tư trong lĩnh vực y tế vay vốn với lãi suất ưu đãi (2 năm đầu khoảng 6-7%/năm, từ năm thứ 3 trở đi bằng lãi suất tiết kiệm 12 tháng + tối đa 2%) để đầu tư, phát triển hoạt động chuyên môn, hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu xã hội.

Thứ hai, cơ chế tự chủ tài chính tạo điều kiện thuận lợi để phát triển hoạt động liên doanh liên kết. Theo số liệu của Bộ Y tế (2017), đến năm 2016, các đơn vị thuộc Bộ Y tế đã triển khai khoảng 190 đề án liên doanh, liên kết với tổng số vốn huy động là 2.022,7 tỷ đồng, trong đó các nhà đầu tư là 1.839,2 tỷ đồng (90,93%); vốn huy động của cán bộ, viên chức là 253,4 tỷ đồng (12,53%); vốn từ nguồn quỹ phát triển sự nghiệp 49,5 tỷ đồng (2,45%).

Nguồn vốn từ hoạt động liên doanh liên kết (hoạt động xã hội hóa) chủ yếu được dùng để mua sắm các trang thiết bị phục vụ cho yêu cầu khám chữa bệnh của người dân và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ. Nhờ có hoạt động liên doanh liên kết và xã hội hóa, người dân đã có cơ hội được tiếp cận nhiều hơn tới các dịch vụ khám chữa bệnh tiên tiến và chất lượng.

Thứ ba, cơ chế tự chủ tài chính giúp các BVCL đa dạng và quản lý chặt chẽ nguồn thu để có nguồn kinh phí bảo đảm hoạt động của đơn vị mình. Kể từ khi Nghị định số 43/2006/NĐ-CP được triển khai áp dụng tại các đơn vị sự nghiệp công lập, nguồn thu sự nghiệp của các BVCL đã tăng mạnh. Tỷ lệ phụ thuộc vào ngân sách nhà nước (NSNN) cũng giảm đáng kể.

Kết quả này có được là do các bệnh viện đã thực hiện một số giải pháp để tăng thu như: Mở rộng các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh theo nhu cầu; Quản lý chặt chẽ nguồn thu; Mở rộng và tăng quy mô năng lực cung cấp dịch vụ; Sắp xếp và sử dụng có hiệu quả cơ sở vật chất, nhân lực để tổ chức các hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ…

Thứ tư, cơ chế tự chủ tài chính cũng đã khuyến khích sử dụng có hiệu quả, tiết kiệm các nguồn kinh phí để tăng thu nhập cho cán bộ, trích lập các quỹ. Do được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong sử dụng NSNN và các nguồn thu nên các đơn vị đã chủ động sử dụng các nguồn tài chính cho các hoạt động chuyên môn, bố trí hợp lý các khoản chi trong dự toán ngân sách được giao.

Vấn đề cho phép chuyển kinh phí chưa sử dụng, số chưa quyết toán sang năm sau đã khuyến khích việc sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả nguồn NSNN và các nguồn thu sự nghiệp. Mặt khác, các BVCL cũng được quyền tự chủ trong việc phân bổ chênh lệch thu chi và trích lập các quỹ theo quy định, trong đó phần lớn phân bổ cho cán bộ công nhân viên, tạo cơ chế khuyến khích đội ngũ y bác sĩ và nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện…

Thứ năm, cơ chế tự chủ tài chính cho phép các BVCL được quyền quyết định trong mua sắm và sử dụng tài sản vật tư. Bộ Y tế đã giao quyền tự chủ cho các bệnh viện trong việc quyết định danh mục mua sắm, sửa chữa tài sản cố định từ kinh phí chi thường xuyên giao tự chủ và các quỹ; quyết định danh mục và số lượng thuốc, vật tư, hóa chất phục vụ hoạt động chuyên môn.

Trong đấu thầu, Bộ Y tế chỉ phê duyệt kế hoạch đấu thầu, còn giao quyền cho thủ trưởng đơn vị phê duyệt hồ sơ mời thầu, tổ chuyên gia đấu thầu, tổ thẩm định, tổ chức đấu thầu, phê duyệt kết quả đấu thầu và ký hợp đồng, thực  hiện hợp đồng mua sắm. Việc giao quyền tự chủ, phân cấp trong mua sắm, đấu thầu đã tạo điều kiện thuận lợi cho các đơn vị mua được các tài sản, vật tư phù hợp với yêu cầu chuyên môn của đơn vị; Gắn trách nhiệm của thủ trưởng đơn vị trong việc quản lý, sử dụng có hiệu quả các nguồn tài chính của đơn vị.

Một số tồn tại, hạn chế

Chính sách về tự chủ tài chính đã mang lại nhiều kết quả tích cực trong công tác quản lý và vận hành tại các BVCL, tuy nhiên thực tế triển khai vẫn còn tồn tại một số hạn chế sau:

Thứ nhất, định mức phân bổ ngân sách chi thường xuyên giao tự chủ còn thấp, chưa tính đến hoạt động đặc thù về mô hình bệnh tật và đặc điểm địa bàn.

Thứ hai, chính sách viện phí, giá dịch vụ khám chữa bệnh còn chậm đổi mới, chưa thực hiện tính đúng và thu đủ chi phí nên mức thu thấp, dẫn đến bao cấp tràn lan, không công bằng. Cơ chế tính giá viện phí cứng nhắc đã làm cho một số bệnh viện nhỏ, đặc biệt các bệnh viện ở địa phương không đảm bảo được cân đối thu, chi hoạt động thường xuyên, thiếu kinh phí để duy tu, bảo dưỡng tài sản, mua sắm các trang thiết bị thay thế…

Thứ ba, cơ chế huy động nguồn lực từ hoạt động xã hội hóa, liên doanh, liên kết còn nhiều khó khăn và vướng mắc. Cụ thể như:

- Về đất đai cho xã hội hóa bệnh viện: Nhiều địa phương chưa quy hoạch phát triển bệnh viện theo hình thức xã hội hóa và chưa bố trí được đất sạch, nên công tác xã hội hóa đầu tư cho y tế còn gặp nhiều khó khăn, nhất là về vấn đề đất đai.  

- Về vay vốn: Mặc dù, đã có chính sách ưu đãi về lãi suất nhưng so với đầu tư cho y tế thì lãi suất cho vay vẫn còn cao (2 năm đầu khoảng 6-7%/năm, từ năm thứ 3 trở đi bằng lãi suất tiết kiệm 12 tháng + tối đa 2%), trách nhiệm trả nợ lớn nên nhiều bệnh viện chưa mạnh dạn vay vốn đầu tư, phần lớn đang đề nghị tiếp tục được liên doanh, liên kết về trang thiết bị; xã hội hóa về đầu tư, xây dựng cơ sở hạ tầng.

- Về liên doanh, liên kết đặt máy: Nhiều đơn vị còn chưa thực hiện đúng các quy định dẫn đến việc liên doanh và liên kết đặt máy còn chưa công khai và minh bạch; Còn nhiều bất cập trong việc xác định giá trị thiết bị đưa vào liên doanh, liên kết, dẫn đến tình trạng có cơ chế 2 giá dịch vụ trong 1 đơn vị; lạm dụng các dịch vụ, kỹ thuật từ các trang thiết bị xã hội hoá.

- Quy trình lựa chọn nhà đầu tư: Mặc dù Nghị định số 59/2015/NĐ-CP đã quy định cụ thể đối với trường hợp có từ 02 nhà đầu tư trở lên cùng đăng ký lựa chọn một địa điểm để thực hiện Dự án đầu tư trong lĩnh vực xã hội hóa thì lựa chọn nhà đầu tư đáp ứng tiêu chí cao nhất về quy mô, chất lượng, hiệu quả. Tuy nhiên, do chưa có hướng dẫn cụ thể về quy trình, thủ tục lựa chọn nên các BVCL còn lúng túng trong triển khai thực hiện.

- Về chính sách thuế: Chưa có hướng dẫn rõ ràng về ưu đãi thuế thu nhập doanh nghiệp cho cơ sở xã hội hóa mới thành lập, nên còn khá vướng mắc trong thực hiện.

- Về liên doanh, liên kết đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng: Mặc dù, Chính phủ đã có Nghị quyết số 93/NQ-CP ngày 15/12/2014 về cơ chế, chính sách phát triển y tế, trong đó cho phép các đơn vị được liên doanh, liên kết với nhà đầu tư để xây dựng, thành lập mới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoạt động theo mô hình doanh nghiệp. Tuy nhiên, vẫn chưa có văn bản hướng dẫn triển khai thực hiện. Bộ Y tế hiện nay đã tiếp thu và đưa một số nội dung vào dự thảo Nghị định thay thế Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

- Đầu tư theo hình thức đối tác công tư: Mặc dù, Chính phủ đã có Nghị định số 15/2015/NĐ-CP, Nghị định số 30/2015/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn nhưng các đơn vị công lập vẫn gặp nhiều hạn chế khi triển khai thực hiện. Dự án hợp tác công tư chủ yếu sử dụng nguồn vốn do nhà đầu tư huy động nhưng vẫn phải thực hiện tất cả các trình tự, thủ tục chặt chẽ như các dự án sử dụng hoàn toàn bằng vốn đầu tư công, dẫn đến khó khăn cho công tác thu hút vốn đầu tư tư nhân vào phát triển kết cấu hạ tầng.

Thứ tư, nhiều định mức chi chưa được quy định hoặc lạc hậu, không còn phù hợp với thực tế, gây khó khăn cho các đơn vị sử dụng ngân sách.

Thứ năm, trình độ quản lý tài chính của một số cơ sở y tế còn chưa đáp ứng yêu cầu. Chế độ kế toán, hoạch toán hành chính sự nghiệp hiện nay chưa phù hợp với cơ chế tự chủ tài chính, nhất là việc xác định chênh lệch thu chi của đơn vị.  

Thứ sáu, viện phí một số bệnh viện công lập còn chưa tương xứng với chất lượng dịch vụ gây bức xúc trong nhân dân. Đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cao chưa tương xứng với năng lực, trình độ chuyên môn, còn có tình trạng lạm dụng các dịch vụ, kỹ thuật từ các trang thiết bị xã hội hoá.

Thứ bảy, thiếu cơ chế để khuyến khích các bệnh viện chuyển sang hoạt động theo loại hình tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên, dành ngân sách cho các đơn vị có khó khăn hơn.

Giải pháp nâng cao hiệu quả triển khai cơ chế tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập

Việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệp công lập là tất yếu khách quan, phù hợp với xu hướng cải cách tài chính công của Chính phủ, phù hợp với cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Tuy nhiên, việc triển khai trong ngành Y tế cũng phải hết sức thận trọng, nhất là đối với các bệnh viện vì nguồn thu liên quan trực tiếp đến người bệnh.

Các bệnh viện không chỉ đơn thuần là cung cấp dịch vụ mà còn làm nhiệm vụ chính trị để đảm bảo an sinh xã hội. Do vậy, thời gian tới, cần tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến những điểm mới của chính sách mới, tăng cường công tác tập huấn để các cấp uỷ đảng, chính quyền các cấp và cán bộ, viên chức các đơn vị sự nghiệp, quán triệt, thông suốt và hiệu quả, tạo sự thống nhất trong chỉ đạo thực hiện.

Bên cạnh đó, cần ban hành các văn bản quy phạm pháp luật, quy định cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh công lập; Thay đổi cơ chế cấp ngân sách chi hoạt động thường xuyên (cho các đơn vị tự bảo đảm một phần và đơn vị do ngân sách bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên)… Đặc biệt, nghiên cứu xây dựng mẫu và hướng dẫn việc xây dựng đề án, quy chế chi tiêu nội bộ, việc thẩm định đề án và trình các cấp có thẩm quyền phê duyệt; Quy định cụ thể về cấp thẩm quyền được phép giao quyền tự chủ cho các đơn vị, bệnh viện công lập.

Cần nghiên cứu ban hành các quy trình chuyên môn, quy định về duy tu, bảo dưỡng tài sản; Thành lập các tổ chức để kiểm soát chất lượng dịch vụ; Nghiên cứu áp dụng các giải pháp quản lý nhằm tránh nguy cơ lãng phí nguồn lực trong mua sắm và sử dụng trang thiết bị y tế công nghệ cao; Tăng cường đào tạo kiến thức quản lý, nhất là kiến thức quản lý vận hành bệnh viện, quản lý kinh tế cho lãnh đạo các đơn vị.

Cơ quan chủ quản cũng cần tăng cường công tác hướng dẫn, chỉ đạo, kiểm tra, kiểm soát; Xây dựng và ban hành các định mức kinh tế kỹ thuật ngành; Hướng dẫn việc xây dựng và ban hành định mức sử dụng thuốc, vật tư, hóa chất, dụng cụ y tế… ở các cơ sở để làm cơ sở kiểm soát chi cũng như đánh giá việc tiết kiệm chi tiêu.

Đặc biệt, gắn trách nhiệm cho Thủ trưởng đơn vị với việc trao quyền tự chủ tài chính để quản lý chặt chẽ, có hiệu quả các nguồn tài chính, nguồn lực của đơn vị. Đồng thời, có các biện pháp để yêu cầu các đơn vị tập trung các nguồn tài chính cho các hoạt động trọng tâm; Nghiên cứu các chính sách đãi ngộ thỏa đáng đối với cán bộ nhân viên y tế...

Tài liệu tham khảo:

1. Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính trong các đơn vị sự nghiệp công lập;
2. Nghị quyết số 93/NQ-CP ngày 15/12/2014 của Chính phủ về cơ chế, chính sách phát triển y tế;
3. Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập;
4. Nghị định số 15/2015/NĐ-CP của Chính phủ về đầu tư theo hình thức đối tác công tư.