Đặt vấn đề

Ngày 03/6/2020 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 749/QĐ-TTg phê duyệt “Chương trình Chuyển đổi số (CĐS) quốc gia đến năm 2025, định hướng đến năm 2030”. Theo quyết định này, ngành Y tế được xem là một trong những lĩnh vực ưu tiên hàng đầu cho quá trình CĐS. Hiện nay, bệnh viện công lập ở Việt Nam được chia thành 3 cấp trung ương (47 bệnh viện); cấp tỉnh (419 bệnh viện) và cấp huyện (684 bệnh viện), cả nước còn có gần 200 bệnh viện tư theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).

Số liệu trên cho thấy, hệ thống bệnh viện công lập (BVCL) có vị trí rất quan trọng và đóng vai trò chính trong chăm sóc sức khỏe toàn dân, kết nối chủ yếu với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) về thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT). Đặc biệt, các BVCL tuyến tỉnh và trung ương là nơi CĐS diễn ra chủ yếu và mạnh mẽ. CĐS thể hiện qua việc áp dụng các công cụ số trong nhiều hoạt động quản lý, tài chính, chuyên môn và đặc biệt với hoạt động thu viện phí.

Hiện nay, thu viện phí có nhiều thay đổi so với giai đoạn trước về quy trình thực hiện, cách thức kiểm soát chung, kiểm soát trực tiếp và đã mang lại nhiều thuận lợi cho người nộp nhưng BVCL tuyến tỉnh và trung ương cũng đứng trước nhiều khó khăn và thách thức như phải đảm bảo các mục tiêu về thu viện phí, tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan thu viện phí và CĐS, ngăn ngừa các rủi ro trong môi trường số về thu viện phí… Rủi ro tiềm tàng mới phát sinh khá nhiều như thu nhầm tài khoản, thu nhầm đối tượng, thu thiếu, thu thừa... Hoàn thiện kiểm soát nội bộ (KSNB) thu viện phí trong môi trường CĐS tại các BVCL tuyến tỉnh và trung ương là cần thiết. Bài viết này đã đánh giá về nhân tố ảnh hưởng tới KSNB thu viện phí tại BVCL tuyến tỉnh và trung ương trong điều kiện CĐS để xác định hướng hoàn thiện.

Cơ sở lý luận

CĐS trong ngành Y tế là quá trình ứng dụng công nghệ thông tin (ICT) toàn diện vào mọi hoạt động, từ quản lý, tài chính, khám chữa bệnh đến nghiên cứu khoa học, đào tạo, giáo dục. Mục tiêu của CĐS là nâng cao hiệu quả, chất lượng và năng suất hoạt động của ngành Y tế, để đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của người dân về các dịch vụ y tế.

Thu viện phí là khoản thu để bù đắp chi phí cho việc khám, chữa bệnh. Viện phí của BVCL chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X Quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám, chữa bệnh không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Theo Thông tư số 13/2024/TT-BYT của Bộ Y tế, BVCL sẽ phân luồng khám, chữa bệnh theo yêu cầu và khám, chữa bệnh BHYT. Như vậy, nội dung thu viện phí khá phức tạp với BVCL. Để các BVCL duy trì và phát triển chuyên môn phục vụ người bệnh được tốt, vấn đề tất yếu phải đảm bảo thu đúng, đủ viện phí, từ đó các bệnh viện mới có điều kiện phát triển phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh, từng bước tự chủ về tài chính, phát triển chuyên môn kỹ thuật, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.

KSNB thu viện phí trong các BVCL là một hệ thống các biện pháp và thủ tục được thực hiện để đảm bảo hoạt động của thu viện phí diễn ra đúng, đủ, hiệu quả và tuân thủ pháp luật. Theo COSO (Ủy ban các tổ chức tài trợ) và INTOSAI (Tổ chức quốc tế các cơ quan kiểm toán tối cao), thì hệ thống KSNB gồm có 5 nhân tố là môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hệ thống thông tin và truyền thông, thủ tục kiểm soát, giám sát kiểm soát. Như vậy, với KSNB thu viện phí là một thành phần trong các thủ tục kiểm soát thì môi trường kiểm soát, rủi ro, hệ thống thông tin, các hoạt động giám sát kiểm soát, nguyên tắc thiết kế thủ tục kiểm soát sẽ có ảnh hưởng tới hoạt động này.

Các tiêu chuẩn của COBIT - The Control Objectives for Information and Related Technologies, là một bộ tiêu chuẩn về quản lý công nghệ thông tin mang tính phổ quát, đã được công nhận trên toàn cầu, bao gồm các khuôn mẫu (framework) về cách thức triển khai, thực hành quản lý công nghệ thông tin hợp lý nhất (guideline) (COBIT được phát triển và hoàn thiện bởi Hiệp hội kiểm toán và kiểm soát hệ thống thông tin quốc tế (ISACA) và Viện Quản trị công nghệ thông tin quốc tế (ITGI)). Theo COBIT, cấu trúc nền tảng (framework) chính là căn cứ cơ bản để thực hiện được KSNB trong môi trường công nghệ thông tin. Mục đích chủ yếu của framework chính là cho phép đơn vị sắp xếp, cơ cấu các mục tiêu của mình với khả năng công nghệ thông tin. Thông tư số 54/2017/TT-BYT về ban hành Bộ tiêu chí ứng dụng công nghệ thông tin và hướng dẫn xác định mức ứng dụng công nghệ thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đưa ra các tiêu chí trong ứng dụng công nghệ thông tin gồm hạ tầng, hệ thống thông tin, phần mềm, lưu trữ thông tin, bảo mật thông tin. Như vậy, nhân tố về mức độ ứng dụng công nghệ thông tin và cấu trúc nền tảng tại BVCL tuyến tỉnh và trung ương cũng có ảnh hưởng quan trọng tới KSNB thu viện phí.

Vì vậy, nhóm tác giả lựa chọn đánh giá các nhân tố ảnh hưởng tới KSNB thu viện phí tại BVCL tuyến tỉnh và trung ương trong điều kiện chuyển đổi số để xác định hướng hoàn thiện cho các BVCL nhằm giúp đáp ứng tốt hơn các mong muốn của người dân, đảm bảo nguồn thu cho BVCL, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế gồm các nội dung: môi trường kiểm soát hoạt động thu viện phí trong CĐS, đánh giá rủi ro thu viện phí trong CĐS, thủ tục kiểm soát thu viện phí trong CĐS, thông tin và truyền thông về thu viện phí trong CĐS, giám sát kiểm soát thu viện phí trong CĐS, mức độ ứng dụng công nghệ thông tin và cấu trúc nền tảng sử dụng trong CĐS. Các nhân tố được xác định trên cơ sở COSO 2013, COBIT5, INTOSAI 2012, đặc điểm của BVCL tuyến tỉnh và trung ương, các quy định pháp luật có liên quan.

Tổng quan nghiên cứu

Trong nước, Nguyễn Thị Minh Thi và Võ Thị Bích Hà (2021) nghiên cứu công tác KSNB trong các bệnh viện công lập tỉnh Quảng Ngãi: Hạn chế và giải pháp. Bài viết đi sâu vào phân tích những hạn chế và đưa ra những giải pháp giúp hoàn thiện hơn nữa công tác KSNB tại các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi hiện nay. Nhóm nghiên cứu tham khảo bài nghiên cứu để tìm giải pháp hoàn thiện.

Lý Vĩnh Hà (2021) trong luận văn thạc sỹ về “Kiểm soát nội bộ hoạt động thu chi tại Bệnh viện Nhi Trung ương” có đề cập tới nội dung của KSNB thu, chi tại Bệnh viện, các giải pháp hoàn thiện. Đây là căn cứ để nhóm nghiên cứu hoàn thiện các nội dung về nhân tố ảnh hưởng.

Nguyễn Văn Cảnh (2021) trong luận văn thạc sỹ “Các nhân tố ảnh hưởng đến sự hữu hiệu của hệ thống KSNB tại các bệnh viện trên địa bàn Tỉnh Bình Dương” đã xác định các nhân tố ảnh hưởng đến sự hữu hiệu của hệ thống KSNB trong các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Bình Dương; đưa ra một số giải pháp và kiến nghị để hoàn thiện hệ thống KSNB trong các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Bình Dương. Nhóm tác giả đã tham khảo nghiên cứu để hoàn thiện các nhân tố và đề xuất giải pháp.

Nguyễn Ngọc Tuyền (2021), trong luận văn thạc sỹ về “Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống KSNB tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y Tế TP. Hồ Chí Minh” đã khái quát về lý luận liên quan tới hệ thống KSNB và nhân tố ảnh hưởng tới HTKSNB tại các bệnh viện trực thuộc sở y tế TP. Hồ Chí Minh. Nhóm tác giả tham khảo nghiên cứu trong hình thành lý luận và các nội dung nhân tố.

Lê Tuyết (2021) nghiên cứu về đẩy mạnh số hóa trong khám chữa bệnh, theo tác giả, thời gian qua, ngành Y tế đã có nhiều bước tiến mạnh mẽ trong ứng dụng công nghệ, đặc biệt là tại các cơ sở khám, chữa bệnh phục vụ nhân dân. Việc này đã làm tăng hiệu quạ, tạo thuận lợi giảm tải cho nhân viên y tế cũng như tạo thuận lợi cho người bệnh đến khám.

FSI (2023) nghiên cứu chuyển đổi số ngành y tế những lợi ích và thách thức. Chuyển đổi số là mục tiêu chiến lược thời 4.0 đưa ngành Y tế tiếp tục là điểm sáng trong sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khỏe người dân, nâng cao chất lượng cuộc sống. FSI chỉ ra các trở ngại và giải pháp khắc phục.

Trên thế giới, tài liệu INTOSAI GOV 9100 nhằm thiết lập và duy trì KSNB hữu hiệu trong khu vực công. Vì vậy, các nhà lãnh đạo các tổ chức xem tài liệu này là một nền tảng để thực hiện và giám sát KSNB trong tổ chức. INTOSAI GOV 9100 định nghĩa: “KSNB là một quá trình xử lý toàn bộ được thực hiện bởi nhà quản lý và các cá nhân trong tổ chức, quá trình này được thiết kế để phát hiện các rủi ro và cung cấp một sự đảm bảo hợp lý để đạt được nhiệm vụ của tổ chức.

Adebiyi Ifeoluwa Mary (2017), đề cập tới tác động của KSNB hữu hiệu tới hoạt động của bệnh viện bà mẹ và trẻ em AKure. Đây cũng là nguồn tài liệu tham khảo để có thể đề xuất giải pháp cho đề tài.

Shih Nien Lee và Tzu Ching Weng (2021 đã nghiên cứu về hệ thống KSNB trong lĩnh vực y tế nhằm giúp nâng cao hiệu quả hoạt động. Qua nghiên cứu, các tác giả mong muốn tham khảo bài học kinh nghiệm thích hợp để đề ra giải pháp hoàn thiện.

Phương pháp nghiên cứu

Nhóm tác giả đã tiến hành khảo sát, phỏng vấn trực tiếp các kế toán viên tại 160 BVCL tuyến tỉnh và trung ương lớn tại: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Bình, Thanh Hóa, Nghệ An, Huế, Quảng Ngãi, Đà Nẵng, Nha Trang, TP. Hồ Chí Minh… nhằm xác định các nội dung của nhân tố ảnh hưởng. Kết hợp với nghiên cứu tổng quan, đánh giá chung, các tác giả đề xuất nhóm 06 nhân tố chính gồm: môi trường kiểm soát hoạt động thu viện phí trong CĐS (MT), đánh giá rủi ro thu viện phí trong CĐS (RR), thủ tục và nguyên tắc kiểm soát thu viện phí trong CĐS (NT), hệ thống thông tin và truyền thông về thu viện phí trong CĐS (TT), giám sát kiểm soát thu viện phí trong CĐS (GS), mức độ ứng dụng công nghệ thông tin và cấu trúc nền tảng sử dụng trong CĐS (UD). Mô hình đề xuất cho nghiên cứu gồm 6 biến độc lập nêu trên và 01 biến phụ thuộc là KSNB thu viện phí (KS), tổng số biến quan sát là 28 biến. Giả thuyết chung là cả 6 nhân tố ảnh hưởng cùng chiều tới KSNB thu viện phí.

Nhóm tác giả đã thiết kế bảng khảo sát và gửi khảo sát tới email, Zalo của phòng kế toán của 160 BVCL tuyến tỉnh và trung ương có quy mô lớn, lượng bệnh nhân nhiều trên cả nước. Số phiếu trả lời đạt 156/160 phiếu.

Quy mô mẫu xác định bằng công thức n >= 50+8k (k: số biến độc lập của mô hình). Nhóm tác giả đưa ra 6 biến độc lập với quy mô mẫu tối thiểu là 50 + 8x6 = 98 mẫu < 156 mẫu thu được, như vậy quy mô mẫu đạt tiêu chuẩn (Tabachnick và cộng sự, 1996). Thời gian thực hiện thu thập thông tin là từ tháng 1/2022 – tháng 08/2024, thời gian khảo sát là tháng 3-7/2024. Vận dụng thang đo Likert với năm mức độ (1 đến 5) 1 – Rất thấp; 2 – Thấp; 3 - Trung bình; 4 - Cao; 5 – Rất cao. Các tác giả trong nhóm có sử dụng SPSS23.0 để đánh giá ảnh hưởng.

Kết quả nghiên cứu

Kết quả thống kê từ phần khảo sát chung

Số lượng phiếu khảo sát hợp lệ: 155/160 phiếu phát ra. Về đối tượng tham gia trả lời phiếu khảo sát: kế toán viên, nhân viên hành chính tổng hợp, nhân viên phòng công nghệ thông tin

Kết quả thu thập từ xử lý dữ liệu

Đánh giá độ tin cậy của thang đo: Thực hiện đánh giá độ tin cậy của các thang đo bằng hệ số tin cậy Cronbach’s Alpha. Các nhân tố đều đảm bảo độ tin cậy Cronbach Alpha từ 0,8 trở lên (Hair, J., & Alamer, A., 2022), phù hợp để thực hiện phân tích nhân tố khám phá.

Phân tích nhân tố khám phá EFA: Xem xét nhân tố khám phá nhằm đánh giá sự hội tụ và phân biệt của các nhóm nhân tố, khẳng định lại cấu trúc của các thang đo. Kết quả kiểm định KMO và Bartlett’s cho thấy Sig. = 0.000 < 0.05; hệ số KMO cao (0.877 > 0.5). Kết quả này chỉ ra rằng các biến quan sát trong tổng thể có mối tương quan với nhau và phân tích nhân tố EFA rất thích hợp.

Tổng hợp kết quả nghiên cứu

Bảng 3 cho thấy, tác động trực tiếp của các nhân tố tới KSNB thu viện phí với các hệ số ảnh hưởng tương ứng của từng nhân tố. Kết quả này cũng cho thấy các nhân tố tác động trực tiếp đến KSNB thu viện phí tại các BVCL được khảo sát.

 

Phương trình của mô hình xác định được như sau:

Thảo luận kết quả: Kết quả đánh giá cho thấy sự tác động cùng chiều của các nhân tố đã trình bày ở trên với KSNB thu viện phí trong các BVCL tuyến tỉnh trong CĐS. Trong kết quả, nhóm cũng nhận diện được các nhân tố có ảnh hưởng tới hoạt động kiểm soát này được xếp lần lượt từ thấp đến cao là: mức độ ứng dụng công nghệ thông tin và cấu trúc công nghệ sử dụng (UD), rủi ro có thể có với hoạt động trong CĐS (RR), môi trường kiểm soát trong CĐS (MT), thủ tục và nguyên tắc kiểm soát (NT) và cuối cùng là giám sát kiểm soát trong CĐS (GS)

Kết luận

Các tác giả đề xuất một số hướng nhằm hoàn thiện KSNB thu viện phí trên góc độ các BVCL gồm:

- Hoàn thiện môi trường kiểm soát với hoạt động thu viện phí tại các BVCL tuyến tính và trung ương trong CĐS thông qua việc nâng cao các hiểu biết, nhận thức về CĐS, đặc biệt với các nhà quản lý, coi CĐS là nội dung quan trọng trong thực hiện các hoạt động. Theo dõi chặt chẽ và cập nhật kịp thời các quy định và hướng dẫn về thu viện phí của Bộ Y tế và các cơ quan có liên quan trong giai đoạn mới.

- Hoàn thiện đánh giá rủi ro thu viện phí trong CĐS tại đơn vị, cụ thể xây dựng chi tiết quy trình đánh giá rủi ro của thu viện phí trong điều kiện ứng dụng công nghệ, quản trị sự thay đổi thu viện phí trong môi trường số.

- Nâng cao mức độ ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động thu viện phí, hoàn thiện các ứng dụng phần mềm thu viện phí.

- Hoàn thiện về thủ tục và nguyên tắc kiểm soát thu viện phí trong CĐS: Đảm bảo phân công phân nhiệm cụ thể trên ứng dụng, thực hiện kiểm soát chung và kiểm soát trực tiếp phù hợp với đặc thù của ứng dụng và bệnh viện.

* Nghiên cứu được thực hiện dưới sự tài trợ của đề tài NCKH MHN0212 -2024.

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Hữu Ánh (2021), Kiểm soát nội bộ, NXB Đại học Kinh tế quốc dân;
2. FSI (2023), Chuyển đổi số ngành y tế những lợi ích và thách thức;
3. Nguyễn Thị Minh Thi & Võ Thị Bích Hà (2021), Công tác kiểm soát nội bộ trong các bệnh viện công lập tỉnh Quảng Ngãi: Hạn chế và giải pháp;
4. Shih Nien Lee & Tzu Ching Weng, Internal control effectiveness: A study of medical institutions, January 2021 Corporate Ownership and Control 18(3):66-74 DOI:10.22495/cocv18i3art6 License CC BY 4.0;
5. Adebiyi Ifeoluwa Mary (2017), Impact of Effective Internal Control in the Management of Mother and Child Hospital Akure, Ondo State, Journal of Finance and Accounting, 5(1), 61, DOI:10.11648/j.jfa.20170501.16;
6. www.moh.gov.vn; www.mof.gov.vn; www.coso.org; www.icasa.org.