Đặt vấn đề

Trên thế giới đã có nhiều quốc gia áp dụng cơ chế tài chính tự chủ và đạt được hiệu quả cao, điển hình như Mỹ. Hệ thống bệnh viện tại Mỹ hoàn toàn dựa vào khoản thanh toán từ các quỹ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội và thu viện phí trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả bảo hiểm y tế.

Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các bệnh viện qua chương trình bảo hiểm sức khỏe cho người cao tuổi và cho người nghèo. Ngoài ra, Nhà nước trực tiếp tài trợ cho nghiên cứu y khoa và đào tạo bác sỹ. Cách tổ chức trên đã khuyến khích nền y tế phát triển, Mỹ đang là quốc gia đi đầu về áp dụng các tiến bộ y học và chăm sóc sức khỏe tốt nhất thế giới (Jason, 2011).

Cơ chế tài chính trong bệnh viện là nội dung của chính sách kinh tế - tài chính y tế, với trọng tâm là sử dụng các nguồn lực đầu tư cho ngành Y tế để cung cấp các dịch vụ y tế một cách hiệu quả và công bằng. Tính hiệu quả chú trọng đến trình độ trang thiết bị kỹ thuật, phương pháp phân phối nguồn lực, hiệu lực quản lý hành chính và chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho nhân dân.

Tính công bằng đòi hỏi cung cấp dịch vụ y tế bằng nhau cho những người có mức độ bệnh tật như nhau, thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh của mọi người khi ốm đau theo một mặt bằng chi phí nhất định, mà không đòi hỏi khả năng chi trả của người bệnh là điều kiện tiên quyết.

Đặc điểm cơ chế quản lý tài chính trong các bệnh viện công

Theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, bệnh viện công gồm các nhóm sau:

- Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển.

- Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên.

- Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo được một phần kinh phí hoạt động thường xuyên.

- Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

Cơ chế tài chính có ý nghĩa quan trọng đối với các bệnh viện nhất là trong giai đoạn tự chủ tài chính như hiện nay. Đối với hoạt động khám chữa bệnh của các bệnh viện trên cả nước, trường hợp các bệnh viện đều tự chủ tài chính sẽ đảm bảo cung cấp dịch vụ công bằng, nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho nhân dân, sử dụng hiệu quả ngân sách nhà nước, tạo lộ trình xoá bỏ bao cấp Nhà nước qua giá, phí dịch vụ công như hiện nay theo hướng tính đủ tiền lương, chi thường xuyên phù hợp với khả năng của ngân sách nhà nước và thu nhập của người dân. Từ đó, Nhà nước sẽ tiến tới đấu thầu, đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ dựa trên cơ sở định mức kinh tế - kỹ thuật.

Bên cạnh đó, việc xây dựng giá, phí dịch vụ khám chữa bệnh theo nguyên tắc thị trường sẽ đảm bảo sự cạnh tranh bình đẳng giữa các bệnh viện nói chung, không phân biệt bệnh viện công - bệnh viện tư. Điều này tạo ra môi trường cạnh tranh công bằng giữa các loại hình dịch vụ y tế, các bệnh viện muốn thu hút được người bệnh đến khám và chữa bệnh thì bắt buộc phải nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ, chất lượng dịch vụ và phải phát triển kỹ thuật hiện đại trong điều trị và khám bệnh.

Cơ chế tài chính đảm bảo quyền tự chủ của bệnh viện tác động đến vấn đề biên chế, bộ máy và tiền lương. Bệnh viện toàn quyền chủ động trong việc xây dựng bộ máy hoạt động, tuyển chọn lao động trên nguyên tắc hiệu quả và tiết kiệm. Tiền lương tăng thêm trên cơ sở thực hiện cơ chế tài chính tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP. Theo đó, đối với các đơn vị tự bảo đảm một phần tài chính được tăng thêm không quá 2 lần tiền lương theo chế độ; đối với các đơn vị tự bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên thì không khống chế mức tiền lương tăng thêm.

Ngoài các khoản tiền lương nêu trên, viên chức trong các bệnh viện còn được vận dụng các quy định của Nhà nước để bổ sung thu nhập như: Tiền bồi dưỡng họp; bồi dưỡng cho người chủ trì hoặc tham gia đóng góp xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, đề án, đề tài; thù lao báo cáo viên hoặc giảng viên kiêm nhiệm; tiền hỗ trợ ăn trưa... Đối với những người giỏi, có trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cao thì khoản thu nhập ngoài lương này lớn hơn nhiều so với tiền lương theo bậc trong chức danh nghề nghiệp.

Thực tế, khi bệnh viện được giao quyền tự chủ tài chính, sẽ có nhiều thuận lợi nhất định. Một là, bệnh viện sẽ huy động được nguồn vốn dồi dào của xã hội để đầu tư cơ sở vật chất, chất lượng dịch vụ. Hai là, giúp đổi mới phương thức quản lý bệnh viện. Giao quyền tự chủ sẽ giúp cơ chế quản lý minh bạch, khoa học hơn và được giám sát chặt chẽ nhờ các cổ đông. Đặc biệt, khi chuyển sang hoạt động theo cơ chế thị trường, đồng nghĩa với việc bệnh viện sẽ không được Nhà nước “bao cấp”.

Cơ chế tài chính ảnh hưởng đến hệ thống kế toán quản trị trong các bệnh viện công

Cơ chế tài chính có quan hệ mật thiết, ảnh hưởng rất lớn tới hệ thống kế toán quản trị trong các bệnh viện công hiện nay thông qua dự toán chi phí, thực hiện dự toán chi phí và công tác quyết toán, cụ thể:
Thứ nhất, công tác lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của bệnh viện thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hoá định hướng phát triển, kế hoạch hoạt động ngắn hạn của bệnh viện, trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, đảm bảo được hoạt động thường xuyên của bệnh viện; đồng thời từng bước củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện, tập trung đầu tư đúng mục tiêu ưu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực, từng bước tính công bằng trong sử dụng các nguồn đầu tư cho bệnh viện. Các nguồn thu tài chính của bệnh viện bao gồm: Ngân sách nhà nước cấp, thu từ viện phí, bảo hiểm y tế, nguồn viện trợ và các nguồn thu khác. Các khoản chi bao gồm: chi cho con người, chi quản lý hành chính, chi nghiệp vụ chuyên môn, chi mua sắm sửa chữa tài sản cố định trong bệnh viện.

Khi lập dự toán thu, chi của bệnh viện cần căn cứ vào: Phương hướng nhiệm vụ của đơn vị; Chỉ tiêu, kế hoạch có thể thực hiện được; Kinh nghiệm thực hiện các năm trước; Khả năng ngân sách nhà nước cho phép; Khả năng cấp vật tư của Nhà nước và của thị trường; Khả năng tổ chức quản lý và kỹ thuật của đơn vị.

Thứ hai, thực hiện dự toán là khâu quan trọng trong quá trình quản lý tài chính bệnh viện. Đây là quá trình sử dụng tổng hoà các biện pháp kinh tế tài chính và hành chính nhằm biến các chỉ tiêu đã được ghi trong dự toán thành hiện thực. Thực hiện dự toán đúng đắn là tiền đề quan trọng để thực hiện các chỉ tiêu phát triển bệnh viện. Tổ chức thực hiện dự toán là nhiệm vụ của tất cả các phòng, ban, các bộ phận trong đơn vị. Do đó, đây là nội dung quan trọng trong quản lý tài chính của bệnh viện. Việc thực hiện dự toán diễn ra trong một niên độ ngân sách (từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm).

Dự toán thu, chi của bệnh viện đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt là căn cứ mang tính chất quyết định trong chấp hành dự toán của bệnh viện. Đặc biệt, trong điều kiện hiện nay, hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh hoạt động quản lý tài chính ngày càng được hoàn thiện. Việc chấp hành dự toán thu, chi ngày càng được luật hoá, tạo điều kiện cho bệnh viện chủ động thực hiện theo đúng chức năng, nhiệm vụ của mình.

Do sự hạn hẹp của nguồn kinh phí và những hạn chế về khả năng dự toán nên giữa thực tế trong quá trình thực hiện dự toán có thể có những khoảng cách nhất định đòi hỏi phải có sự linh hoạt trong quản lý. Khi thực hiện dự toán, nguyên tắc chung là chi theo dự toán, tuy nhiên nếu không có dự toán nhưng cần chi thì bệnh viện phải có quyết định kịp thời, đồng thời có thứ tự ưu tiên trong các nội dung chi. Theo đó, bệnh viện cần ưu tiên các nhiệm vụ chi liên quan đến khâu vệ sinh phòng dịch, thuốc để đảm bảo khám và chữa bệnh, trang thiết bị, sửa chữa, nâng cấp bệnh viện, tiền lương và phụ cấp cho cán bộ công nhân viên. Các khoản chi phải được thực hiện theo chế độ, tiêu chuẩn và định mức do Nhà nước quy định trên cơ sở đánh giá hiệu quả, chất lượng công việc.

Thứ ba, công tác quyết toán là khâu cuối cùng của quá trình sử dụng kinh phí. Đây là quá trình phản ánh đầy đủ các khoản chi và báo cáo quyết toán ngân sách theo đúng chế độ báo cáo về biểu mẫu, thời gian, nội dung và các khoản chi tiêu. Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết toán có thể đánh giá hiệu quả phục vụ của bệnh viện; đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch đồng thời rút ra ưu, khuyết điểm của từng bộ phận trong quá trình quản lý để làm cơ sở cho việc quản lý ở chu kỳ tiếp theo đặc biệt là làm cơ sở cho việc lập kế hoạch của năm sau.

Để thực hiện tốt công tác quyết toán, bệnh viện cần phải tập trung thực hiện các nội dung như: Tổ chức bộ máy kế toán theo quy định nhưng đảm bảo tinh giản, gọn nhẹ, linh hoạt và hiệu quả; Mở sổ sách theo dõi đầy đủ các khoản thu chi và đúng quy định; Ghi chép, cập nhật, phản ánh kịp thời và chính xác; Thường xuyên tổ chức đối chiếu, kiểm tra; Cuối kỳ báo cáo theo mẫu biểu thống nhất và xử lý những trường hợp sai sót; Thực hiện báo cáo quý sau 15 ngày và báo cáo năm sau 45 ngày theo quy định của Nhà nước.

Với cơ chế tài chính trong giai đoạn thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm như hiện nay, để kiểm soát và quản trị chi phí hiệu quả, xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh đảm bảo tính cạnh tranh trên thị trường, quản lý hiệu quả hoạt động của bộ máy và biên chế lao động thì công tác kế toán quản trị chi phí có vai trò rất quan trọng. Trong đó, cần chú trọng tới công tác xây dựng định mức, lập dự toán chi phí, áp dụng biện pháp tính giá dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp, kiểm soát hiệu quả các trung tâm chi phí và phân tích thông tin chi phí phù hợp với đặc điểm cơ chế tài chính nhằm mục đích phục vụ cho việc ra quyết định của các cấp lãnh đạo trong bệnh viện.

Tóm lại, kế toán quản trị chi phí là bộ phận trong hệ thống thông tin của một tổ chức nói chung và bệnh viện công nói riêng. Thông tin kế toán quản trị chi phí có vai trò chủ đạo và chi phối toàn bộ hoạt động của bệnh viện. Đó là cơ sở để lãnh đạo bệnh viện đưa ra các quyết định ngắn hạn và dài hạn nhằm đảm bảo sự tồn tại và phát triển bền vững trong nền kinh tế thị trường. Kế toán quản trị chi phí còn cung cấp các thông tin để nhà quản trị đánh giá được thành quả thực hiện của các bộ phận.

Kế toán quản trị cung cấp các thông tin thích hợp cho các nhà quản lý nhằm xây dựng các chiến lược cạnh tranh bằng cách thiết lập hệ thống các báo cáo; cung cấp nguồn thông tin chi phí để lập báo cáo định kỳ phản ánh về kết quả hoạt động, nhằm cung cấp thông tin để nhà quản trị nắm rõ được nên đẩy mạnh hoạt động nào, cắt giảm hoặc loại bỏ hoạt động nào để đạt hiệu quả tối ưu nhất.

Do đó, đội ngũ nhân viên kế toán quản trị cần phải am hiểu về quá trình tổ chức hoạt động, cơ chế tài chính của bệnh viện, linh hoạt trong việc xử lý thông tin và phối hợp tốt với các bộ phận chức năng khác để triển khai công tác này một cách hiệu quả, chính xác nhất, phục vụ cho quá trình quản lý, điều hành hoạt động của các bệnh viện công hiện nay.

Tài liệu tham khảo:

1. Chính phủ (2006), Nghị định số 43/2006/NĐ-CP quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập;
2. Chính phủ (2012), Nghị định số 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập;
3. Trần Thế Cương (2016), Mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập ở Việt Nam (qua khảo sát các bệnh viện công lập trên địa bàn TP. Hà Nội);
4. Terri Jackson (2001), Using computerised patient-level costing data for setting DRG weights: the Victorian (Australia) cost weightstudies;
5. Jason Sutherland (2011), Hospital Payment Mechanisms: Options forCanada.

* Phạm Thị Mai Thi - CQ 56/23.03 Học viện Tài chính

** Bài đăng trên Tạp chí Tài chính số kỳ 2 tháng 4/2022