Kiểm soát chặt chẽ nguồn kinh phí của Nhà nước

Để không làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT bất hợp lý, đảm bảo sử dụng, quản lý Quỹ BHYT hiệu quả, bền vững, đúng quy định là yêu cầu thiết yếu và là trách nhiệm của cơ quan Nhà nước; trong đó có cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh.

Nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, Quỹ BHYT sẽ rất khó đảm bảo cân đối thu - chi (do sẽ tồn tại việc lựa chọn sử dụng các loại thuốc đắt tiền, sử dụng các loại vật tư y tế cao cấp, chi phí lớn, tăng chỉ định bệnh nhân nhập viện nội trú, kéo dài ngày điều trị...).

Theo nguyên tắc tài chính chung, khi sử dụng bất cứ nguồn kinh phí nào của Nhà nước đều phải được kiểm soát theo các quy định của pháp luật hiện hành.

Chi khám chữa bệnh BHYT cũng phải đảm bảo nguyên tắc đó, nhất là khi nguồn lực dành cho hoạt động này luôn có hạn (phụ thuộc vào nguồn thu Quỹ BHYT, trong khi mức đóng BHYT hiện nay là 4,5% tiền lương tháng, có nhiều nhóm đối tượng đóng theo mức lương cơ sở).

Trong khi đó, tại khoản 5 Điều 3 Luật BHYT quy định rõ nguyên tắc Quỹ BHYT được quản lý tập trung, bảo đảm cân đối thu, chi.

Vì vậy, mỗi phương thức thanh toán chi khám chữa bệnh BHYT hiện nay, khi xây dựng đều đi kèm các biện pháp, công cụ quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật để xử lý các vấn đề hạn chế của phương thức thanh toán đó nhằm sử dụng hiệu quả nguồn lực hiện có.

 Đảm bảo sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả

 Một trong những phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đang được sử dụng hiện nay là thanh toán theo giá dịch vụ y tế. Hạn chế của phương thức thanh toán này là không “khuyến khích” tiết kiệm, từ đó dễ tạo “kẽ hở” cho việc chỉ định các dịch vụ y tế không cần thiết cho bệnh nhân BHYT; lợi dụng, trục lợi Quỹ BHYT từ phía cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT; gây lãng phí và nguy cơ bội chi Quỹ BHYT. Việc lựa chọn trong chỉ định dịch vụ y tế, vật tư y tế có phạm vi rất rộng rãi.

Chia sẻ về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, cùng 1 loại thuốc nhưng có rất nhiều loại như: Thuốc biệt dược gốc, thuốc nhóm 1, thuốc nhóm 2, thuốc nhóm 3, thuốc nhóm 4 và giá thuốc biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn nhiều, có khi gấp hàng chục lần so với giá thuốc các nhóm kia.

Tương tự, vật tư y tế cũng có rất nhiều loại lựa chọn, ví dụ cùng stent để đặt trong tim mạch có giá từ 25 triệu đồng đến 50 triệu đồng; thủy tinh thể có loại 2 triệu đồng, 10 triệu đồng…

Cơ quan BHXH đã có những thống kê như cùng 1 bệnh nhân tiểu đường song chi phí điều trị bình quân ở các cơ sở khám chữa bệnh rất khác nhau.

Ví dụ: Có cơ sở khám chữa bệnh là 1,5 triệu đồng/tháng bao gồm cả xét nghiệm và thuốc trong khi các cơ sở khác là 1triệu đồng/tháng, 700 nghìn đồng/tháng, thậm chí là 500 nghìn đồng/tháng điều trị đối với bệnh nhân bị tiểu đường.

“Nếu chúng ta không quản lý, không có quy định cụ thể thì Quỹ BHYT không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Việc đưa ra 1 phương thức thanh toán phù hợp, nhằm đảm bảo quản lý sử dụng hiệu quả kinh phí khám chữa bệnh nói chung, khám chữa bệnh BHYT nói riêng là cần thiết”, ông Lê Văn Phúc nói.

Năm 2018, Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2019) quy định, tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.

Theo ông Phúc, từ năm 2005, áp dụng Nghị định số 63/2005/NĐ-CP về việc ban hành Điều lệ BHYT đến khi Luật BHYT được thực hiện từ năm 2009 thì lại thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ và không có những quy định về trần thanh toán, Quỹ BHYT khi đó bị bội chi 3.000 tỷ đồng và phải vay từ Quỹ BHXH để chi trả cho phần bội chi này.

Từ năm 2009, khi Luật BHYT được ban hành và Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT thì lúc đó lại áp dụng mức trần thanh toán và Quỹ Khám chữa bệnh, Quỹ BHYT lại được quản lý ổn định.

Có thể thấy, nội dung quy định theo tổng mức thanh toán bản chất là không mới, công cụ kiểm soát chi phí này đã được quy định tại các văn bản quy phạm hướng dẫn trước đây.

Như vậy, trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả.

Các chi phí gia tăng bất hợp lý, dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được Quỹ BHYT thanh toán là để đảm bảo sử dụng hiệu suất Quỹ BHYT, đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT.

Để tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, vừa qua, BHXH Việt Nam đã cử 4 Đoàn công tác do các Lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam làm trưởng đoàn đến làm việc trực tiếp với các địa phương tại 8 cụm tỉnh, thành phố.

Trong các cuộc làm việc, Lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương tổng hợp, báo cáo những khó khăn, vướng mắc và đưa ra các chỉ đạo để cùng tháo gỡ, xử lý.

Với các nội dung thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam, BHXH Việt Nam khẩn trương xử lý để đưa vào quyết toán năm 2021 và báo cáo Hội đồng quản lý BHXH.

Đối với những chi phí thuộc về cơ chế chính sách mà vẫn đang vướng, cần sự vào cuộc của các cơ quan có thẩm quyền khác như Bộ Y tế, theo đó BHXH Việt Nam đã khẩn trương gửi văn bản sang Bộ Y tế để tăng cường phối hợp, tháo gỡ, giải quyết những tồn đọng đó.

Liên quan tới một số cơ sở khám chữa bệnh bị chậm thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, ông Lê Văn Phúc làm rõ: Theo quy định, khi thanh quyết toán BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT phải thuyết minh đầy đủ lý do đối với phần vượt dự toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định.

Trong thực tế, quá trình báo cáo, thuyết minh đó của các cơ sở khám chữa bệnh thường chậm, không kịp với kỳ quyết toán (theo quy định thì ngày 01/10 của năm sau là phải thực hiện quyết toán xong của năm trước).

Như vậy, nếu trong khoảng tháng 4, 5 của năm sau mà cơ sở khám chữa bệnh không gửi đầy đủ hồ sơ thủ tục thuyết minh, chưa kể các trường hợp không chuyển dữ liệu khám chữa bệnh lên Hệ thống thông tin giám định BHYT một cách hợp lệ thì cơ quan BHXH sẽ không tổng hợp được để quyết toán chi phí của năm đó, dẫn đến bị chậm. Việc chậm này được tổng hợp chi phí vào năm sau.

Thời gian qua, BHXH Việt Nam luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tích cực chủ động tìm và triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt trong các năm 2020, 2021 khi dịch COVID-19 diễn biến phức tạp, các cơ sở khám chữa bệnh tập trung cao độ mọi nguồn lực để chống dịch.

Theo đó, nhiều khó khăn, vướng mắc trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam đã từng bước được giải quyết, tạo thuận lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT theo luật định…