Phát hiện nhiều sai phạm

Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc cho biết, trong năm 2016, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã thực hiện nhiều biện pháp như “lọc” đầu vào gồm kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh; kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám, chữa bệnh; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh trên toàn quốc nhằm phát hiện các bất thường về tần suất khám, chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…

Theo Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc Dương Tuấn Đức, hệ thống đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Cụ thể, chỉ trong 4 tháng đầu năm 2017, với trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT, Hệ thống đã tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ vật tư ngoài phạm vi hưởng BHYT và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Ông Đức cũng cho biết, qua phân tích dữ liệu, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Ngoài tình trạng chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật, hệ thống cũng phát hiện nhiều trường hợp chênh lệch giá và thuốc giá cao hơn luôn được cơ sở y tế ưu tiên sử dụng với tần suất và số lượng cao.

Đặc biệt, việc kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên, trong đó, người khám nhiều nhất là 123 lần.

Công cụ quản lý hữu hiệu

Theo thống kê của bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, số lượt khám, chữa bệnh và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang tăng từng ngày. Nếu như năm 2015, ngành BHXH thanh toán cho khoảng 130 triệu lượt người thì đến năm 2016 đã tăng lên khoảng 148 triệu lượt. Do vậy, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên là cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh và người dân.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhấn mạnh, với hệ thống này người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám, chữa bệnh. Các cơ sở khám, chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trên Cổng dữ liệu để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT.

Còn cơ quan BHXH thì sẽ có công cụ quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh; qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý.Sau 1 năm vận hành, Hệ thống thông tin giám định BHYT được coi là công cụ đặc biệt hữu hiệu trong kiểm soát, giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế.

Đây lần đầu tiên ngành BHXH có một dịch vụ ứng dụng công nghệ thông tin kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ để bảo đảm quyền lợi cho người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn; tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT hiệu quả; qua đó tạo niềm tin để người dân yên tâm và tích cực tham gia BHYT.