Mạnh tay xử lý trục lợi bảo hiểm y tế
Từ khi chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh (KCB) được áp dụng, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) có xu hướng gia tăng.
Nhiều vi phạm
Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam trên hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, trong vòng 8 tháng, từ tháng 7/2016 đến tháng 2/2017, có tới hơn 1,2 triệu người tham gia BHYT đi KCB từ 2 lần trở lên mỗi tháng.
Đáng chú ý, nếu loại trừ các trường hợp bệnh nhân phải điều trị các bệnh mãn tính, bệnh nhân chạy thận nhân tạo thì vẫn có tới hơn 3 triệu lượt người khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng. Thậm chí, BHXH Việt Nam còn ghi nhận cả các trường hợp cư trú tại tỉnh khác nhưng hàng ngày đến khám, lĩnh thuốc tại nhiều BV quận/huyện của TP. Hồ Chí Minh vì được thông tuyến.
Cụ thể cơ quan quản lý thống kê được 12 trường hợp lĩnh thuốc hơn 100 lần trong vòng 8 tháng. Có những trường hợp khám tới hơn 300 lần ở hơn 20 cơ sở. Số tiền thuốc mà những người trên đã lĩnh mỗi trường hợp cũng lên tới hàng chục triệu đồng.
Theo TS. Nguyễn Thị Minh, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, tình trạng bệnh nhân đi khám hàng trăm lần ở nhiều cơ sở là biểu hiện bất thường, cần xem xét lại động cơ và siết chặt quản lý của các bệnh liên quan. Dấu hiệu trục lợi không chỉ xuất hiện ở người tham gia BHYT mà còn có cả ở các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.
Đặc biệt, khi quy định thông tuyến và điều chỉnh giá dịch vụ y tế chính thức được áp dụng, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT tiếp tục gia tăng từ phía cơ sở KCB như tăng chỉ định số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X-quang, chỉ định nằm nội trú.
Khi thông tuyến xuất hiện tình trạng cạnh tranh không lành mạnh của các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở tư nhân như khuyến mại thu hút người bệnh bằng quà tặng, chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật... tạo nhu cầu KCB tăng “ảo” làm gia tăng chi phí KCB BHYT.
Cần xử lý nghiêm
Liên quan tới các trường hợp cá nhân khám nhiều bất thường nêu trên, đại diện BHXH Việt Nam khẳng định, thời gian qua, BHXH các địa phương cũng đã đẩy mạnh công tác kiểm tra, xử lý nhiều sai sót tại các cơ sở KCB BHYT, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng trong năm 2016.
Cơ quan bảo hiểm cũng sẽ tạm dừng hợp đồng đối với các cơ sở KCB nếu phát hiện lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, chuyển cơ quan điều tra nếu vụ việc có tính chất nghiêm trọng. Đối với người dân có lạm dụng BHYT, cơ quan BHXH các địa phương và các cơ sở KCB sẽ có trao đổi cụ thể với các cá nhân này, trường hợp phát hiện trục lợi sẽ nhắc nhở, thậm chí xem xét tạm ngừng cấp thẻ BHYT.
Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, trước khi đưa thẻ an sinh vào thực tế, trước mắt, phía BHXH đã phối hợp với Cục Quản lý KCB - Bộ Y tế lập hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân dựa trên cơ sở dữ liệu quốc gia gia đình của BHXH. Thẻ an sinh xã hội sẽ cho phép cả người dân, cơ quan quản lý BHXH và cơ quan quản lý nói chung biết được các thông số liên quan tới mức đóng, hưởng bảo hiểm của cá nhân.
Về cơ chế chính sách, có thể xem xét điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT như tăng mức đồng chi trả đối với các dịch vụ kỹ thuật, thuốc mang tính lựa chọn sử dụng, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao; điều chỉnh giá các dịch vụ y tế được xây dựng không phù hợp với thực tế để giảm tình trạng các cơ sở KCB tăng cung vì lợi nhuận.
Trong thời gian tới, cơ quan sẽ bổ sung các quy tắc giám định vào hệ thống để phát hiện các sai sót, tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ, thuốc, vật tư... Đặc biệt là cơ quan quản lý sẽ tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra phòng, chống lạm dụng - Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh.
