Vấn đề đáng quan tâm về tính an toàn, bền vững của Quỹ BHYT

Khẳng định sự cần thiết của chính sách BHYT trong đời sống xã hội, ngay từ năm 1992, Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa XHCN Việt Nam đã ghi: “Thực hiện BHYT, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khỏe”. Hiến pháp (sửa đổi) năm 2013 cũng tái khẳng định điều này: “Thực hiện BHYT toàn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khỏe cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn”.

Tại Quyết định 1167/QĐ-TTg ngày 26/6/2016 về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu bao phủ BHYT cho UBND các tỉnh, thành phố giai đoạn 2016- 2020, Thủ tướng đã chỉ đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và UBND các tỉnh, thành phố cần đẩy nhanh tiến độ thực hiện BHYT toàn dân, phấn đấu đến năm 2020 tất cả các tỉnh, thành phố đều đạt tỉ lệ bao phủ BHYT từ trên 90% dân số trở lên.

Điều này thể hiện quyết tâm của Chính phủ và là mục tiêu khả thi, khi chúng ta đã có cơ chế, chính sách khuyến khích người dân tham gia BHYT. Thời gian qua, Chính phủ cũng đã bố trí kinh phí để mở rộng nhóm đối tượng được Nhà nước hỗ trợ tham gia BHYT, nâng tổng kinh phí đóng và hỗ trợ đóng BHYT giai đoạn 2013- 2015 lên gần 62.800 tỷ đồng; từ năm 2012 bình quân mỗi năm tăng chi hỗ trợ mua BHYT khoảng 4.300 tỷ đồng…

Tuy nhiên, về cơ chế, vẫn còn vướng ở một số nhóm đối tượng như: Người dân vẫn chưa quen mua BHYT theo hộ gia đình, chỉ mua BHYT khi có bệnh; cơ chế hỗ trợ cho các đối tượng thuộc hộ gia đình nông- lâm- ngư- diêm nghiệp còn hạn hẹp (mới được hỗ trợ 30% mức đóng và không được hưởng mức giảm trừ như tham gia theo hộ gia đình). Nhóm HSSV chưa đạt 100% như mong muốn, nhất là SV năm thứ hai trở đi thường “quên” trách nhiệm tham gia BHYT, trong khi chế tài lại không rõ ràng.

 Đối với hộ cận nghèo, dù Chính phủ đã giao các địa phương huy động các nguồn lực tài chính để hỗ trợ (trước mắt hỗ trợ 30% mức đóng còn lại), song đến nay vẫn còn một số địa phương chưa thực hiện, khiến tỉ lệ tham gia của nhóm này chưa đạt 100%. Tính tuân thủ pháp luật của NLĐ và DN còn thấp, nên vẫn còn gần 50% NLĐ thuộc các DN, nhất là các DN NVV, DN ngoài quốc doanh chưa tham gia BHYT. Tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT vẫn còn phổ biến…

Vấn đề đáng quan tâm là tính an toàn, bền vững của Quỹ BHYT. Độ “mở” của chính sách tạo thuận lợi cho người tham gia, đồng thời cũng tạo nhiều khó khăn trong quá trình thực hiện. Đơn cử, khi thực hiện thông tuyến KCB BHYT, đã xuất hiện tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở KCB, nhất là cơ sở tư nhân (tặng quà, khuyến mại người dân, tạo nhu cầu ảo, chỉ định tăng số lượng xét nghiệm và dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, thuốc đắt tiền…), làm tăng chi phí KCB BHYT. Xuất hiện tình trạng người đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tháng. Nhiều cơ sở y tế đẩy tần suất KCB cao đột biến so với bình quân chung cả nước...

Cơ cấu chi quỹ BHYT cũng có sự thay đổi đáng lưu ý. Trong 6 tháng đầu năm nay, mặc dù vẫn chiếm tỉ trọng chi cao nhất, nhưng mức chi từ quỹ BHYT cho thuốc đã giảm từ 43,69% xuống 36,02% so với cùng kỳ năm trước. Trong khi đó, chi tiền khám và tiền giường từ 2,2% tăng lên 21,2% (từ 740,7 tỉ đồng tăng lên 9.214 tỷ đồng).

Phân tích của Hệ thống giám định BHYT chỉ rõ, chi phí giường bệnh tăng cao là do nhiều cơ sở KCB BHYT chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết; xuất hiện tình trạng một số cơ sở KCB tách nhiều hồ sơ trong một đợt điều trị để thanh toán thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân.

Hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện trong 6 tháng đầu năm, các cơ sở KCB đã có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Mức chi xét nghiệm cận lâm sàng cũng tăng 14,7%; chi chẩn đoán hình ảnh tăng 37,6% so với cùng kỳ năm trước. Có 22 địa phương có mức chi vượt dự toán năm. Số chi phí do các cơ sở y tế đề nghị thanh toán lên tới 39.000 tỉ đồng.

Năm 2016, Quỹ BHYT đã bội chi khoảng 7.500 tỷ đồng. Dự kiến, từ nay đến năm 2020 chưa tăng mức đóng BHYT, theo tính toán của BHXH Việt Nam, với nguồn kết dư hiện nay, ước tính năm 2017, quỹ dự phòng sẽ bù chi khoảng 10.000 tỷ đồng. Từ năm 2018 trở đi, nguồn kết dư Quỹ BHYT sẽ dần cạn kiệt.

Cần sự chung tay của cả hệ thống chính trị và các tầng lớp nhân dân

Là cơ quan thực hiện chính sách, BHXH Việt Nam đang quyết liệt thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp, trong đó có cải cách TTHC để tạo thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT. Hệ thống đại lý thu BHYT được mở rộng với sự tham gia của 33.000 nhân viên của hệ thống Bưu điện, UBND cấp xã và các hội, đoàn thể.

BHXH Việt Nam cũng đang xây dựng hệ thống trao đổi và tích hợp thông tin thống nhất của Ngành, thực hiện cấp mã số BHXH đối với mọi cá nhân để quản lý người tham gia và thụ hưởng BHXH, BHYT được thuận lợi, chính xác.

Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành từ cuối năm 2016 vừa cắt giảm thời gian chờ đợi, tối giản TTHC cho người bệnh, vừa tăng hiệu quả quản lý và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ.

Hệ thống đã được kết nối với các đơn vị thuộc ngành Y tế và các BV, góp phần chia sẻ kịp thời thông tin. Chỉ trong 6 tháng đầu năm, Hệ thống đã chủ động giám định và từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng…

Tuy nhiên, để hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân, ngoài nỗ lực của ngành Y tế và BHXH, còn cần sự phối hợp, chung tay của cả hệ thống chính trị và các tầng lớp nhân dân. Đặc biệt, cần tích cực triển khai các nhiệm vụ, giải pháp mà Thủ tướng Chính phủ đã chỉ đạo, như: Tiếp tục hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT. Đẩy mạnh cải cách TTHC và ứng dụng CNTT trong quản lý và tổ chức thực hiện. Tăng cường thanh tra, kiểm tra, xử lý nghiêm các đơn vị, DN trốn đóng, nợ đóng BHYT và các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Nâng cao chất lượng KCB, đặc biệt là tại tuyến y tế cơ sở. Khẩn trương hoàn thiện cơ chế mua sắm thuốc, vật tư y tế theo hướng tiết kiệm, hiệu quả, công khai, minh bạch. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền để các cơ quan, đơn vị, DN và mọi người dân hiểu và tích cực tham gia BHYT…