Tránh gia tăng chi phí bất hợp lý

Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), nguyên lý kinh tế y tế, dịch vụ y tế là một loại dịch vụ đặc biệt không theo quy luật cung, cầu của kinh tế thị trường. Thông tin trong dịch vụ y tế là bất đối xứng; việc cung ứng hàng hóa dịch vụ y tế không do “người mua” (người bệnh) quyết định mà chủ yếu phụ thuộc vào chỉ định của “người bán” (bác sỹ) quyết định.

Vì vậy, tránh gia tăng bất hợp lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT, nhằm bảo đảm sử dụng, quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững, đúng quy định là yêu cầu thiết yếu và là trách nhiệm của cơ quan Nhà nước. Trong đó, có cơ quan BHXH, ngành y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh. Nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, quỹ BHYT sẽ rất khó bảo đảm cân đối thu - chi. Theo nguyên tắc tài chính chung, khi sử dụng bất cứ nguồn kinh phí nào của Nhà nước đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát theo các quy định của pháp luật hiện hành. Chi khám, chữa bệnh BHYT cũng phải bảo đảm nguyên tắc đó, nhất là khi nguồn lực dành cho hoạt động này luôn có hạn.

Vì vậy, mỗi phương thức thanh toán chi khám, chữa bệnh BHYT hiện nay, khi xây dựng đều đi kèm các biện pháp, công cụ quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật để xử lý các vấn đề hạn chế của phương thức thanh toán đó, nhằm sử dụng hiệu quả nguồn lực hiện có.

Quy định tổng mức thanh toán chi phí là cần thiết

Một trong những phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang được sử dụng hiện nay là thanh toán theo giá dịch vụ y tế. Hạn chế của phương thức thanh toán này là không “khuyến khích” tiết kiệm, từ đó dễ tạo “kẽ hở” cho việc chỉ định các dịch vụ y tế không cần thiết cho bệnh nhân BHYT; dễ dẫn tới lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở khám, chữa bệnh và người tham gia BHYT; gây lãng phí và nguy cơ bội chi quỹ BHYT.

Việc lựa chọn trong chỉ định dịch vụ y tế, vật tư y tế có phạm vi rất rộng rãi. Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc dẫn chứng, cùng 1 loại thuốc nhưng có rất nhiều loại như thuốc biệt dược gốc, thuốc nhóm 1, thuốc nhóm 2, thuốc nhóm 3, thuốc nhóm 4 và giá thuốc biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn nhiều, có khi gấp hàng chục lần so với giá thuốc các nhóm kia.

“Có thể thấy, việc đưa ra 1 phương thức thanh toán phù hợp, nhằm bảo đảm quản lý sử dụng hiệu quả kinh phí khám, chữa bệnh nói chung, khám, chữa bệnh BHYT nói riêng là cần thiết” - ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.

Từ thực tiễn trên, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Nghị định quy định, tổng mức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí. Trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả. Các chi phí gia tăng bất hợp lý, dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được quỹ BHYT thanh toán là để bảo đảm sử dụng hiệu suất quỹ BHYT, tính bền vững của chính sách BHYT.

Nỗ lực, đồng hành cùng ngành y tế

Để tháo gỡ vướng mắc tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, trong tháng 8 vừa qua, BHXH Việt Nam đã cử 4 đoàn công tác do các lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam làm trưởng đoàn, đến làm việc trực tiếp với các địa phương tại 8 cụm tỉnh, thành phố.

Theo đó, lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương tổng hợp, báo cáo những khó khăn và đưa ra các chỉ đạo để cùng tháo gỡ, xử lý. Với các nội dung thuộc thẩm quyền, BHXH Việt Nam khẩn trương xử lý để đưa vào quyết toán năm 2021 và báo cáo Hội đồng quản lý BHXH. Đối với những chi phí thuộc về cơ chế chính sách mà vẫn vướng, BHXH Việt Nam đã khẩn trương gửi văn bản sang Bộ Y tế để tăng cường phối hợp, tháo gỡ, giải quyết những tồn đọng.

Về việc một số cơ sở khám, chữa bệnh bị chậm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, theo ông Phúc, do nhiều nguyên nhân. Cụ thể, khi thanh quyết toán BHYT, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT phải thuyết minh đầy đủ lý do đối với phần vượt dự toán chi phí theo quy định. Tuy nhiên, trong thực tế, quá trình báo cáo, thuyết minh đó của các cơ sở khám, chữa bệnh thường chậm, không kịp với kỳ quyết toán. Bên cạnh đó, cũng có nguyên nhân khác do một số vướng mắc về cơ chế chính sách… dẫn đến việc chậm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

Về phần chi phí vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, với phần vượt của năm 2021, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết tạm thời, không áp dụng điều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP để tháo gỡ các khó khăn cho các cơ sở khám, chữa bệnh.

Thời gian qua, BHXH Việt Nam luôn đồng hành cùng ngành y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh tích cực tìm và triển khai các giải pháp tháo gỡ khó khăn, vướng mắc. Theo đó, nhiều vấn đề trong khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam đã từng bước được giải quyết. Đến thời điểm này, các chi phí chưa đủ điều kiện quyết toán trước năm 2020 cũng đã cơ bản được giải quyết.

Phát huy các kết quả đã đạt được, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tập trung trong việc sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập. Đồng thời phối hợp, tìm ra các phương án tối ưu để hướng tới mục tiêu lâu dài, chăm sóc sức khỏe và bảo đảm lợi ích cho người dân tham gia khám, chữa bệnh BHYT.