Vướng trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

Theo thông tin từ BHXH tỉnh Đồng Nai, năm 2022, Đồng Nai được Chính phủ giao dự toán khám, chữa bệnh BHYT hơn 2.585 tỷ đồng. Kết quả, tính đến hết tháng 8/2022, các cơ sở y tế trong tỉnh đã sử dụng hết 67,9% tổng dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT của cả năm, đứng thứ 7 cả nước và cao hơn chi phí bình quân của cả nước (62%).

Trong đó, chi phí tiền thuốc hơn 704 tỷ đồng, chi phí thủ thuật phẫu thuật hơn 389 tỷ đồng, chi phí xét nghiệm hơn 215 tỷ đồng, còn lại là chi phí tiền giường, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, công khám, vận chuyển, máu. Với tình hình chi khám, chữa bệnh BHYT như hiện nay, dự báo năm 2022, tỉnh Đồng Nai sẽ vượt dự toán khám, chữa bệnh BHYT.

Một vấn đề đáng lưu ý đối với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tỉnh là trong 8 tháng năm 2022, số chi phí bị phần mềm tự động từ chối thanh toán do cơ sở y tế chưa thực hiện đúng Quyết định số 4210/BYT của Bộ Y tế về Quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là hơn 887 triệu đồng. Một số lỗi mà các đơn vị gặp phải dẫn đến bị tự động từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như tính công khám sai, áp mã tiền giường sai, áp mã phẫu thuật thủ thuật sai…

Theo đại diện Sở Y tế tỉnh Đồng Nai, trước đó, BHXH Việt Nam không đồng ý thanh toán số tiền hơn 65,6 tỷ đồng vượt dự toán năm 2018 của các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh, do thuyết minh nguyên nhân vượt dự toán không phù hợp. Một trong những nguyên nhân là do sai lỗi thông tin hành chính như giới tính, ngày, tháng, năm sinh… của bệnh nhân. Hiện nay, có nhiều dịch vụ kỹ thuật thực hiện cho người lớn nhưng chỉ có trong danh mục chuyên khoa nhi. BHXH không đồng ý thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật có mã chuyên khoa nhi khi thực hiện cho người lớn. Trong khi, thực tế người lớn đều được thực hiện kỹ thuật này.

“Với các lỗi thông tin hành chính, BHXH tỉnh đã nhắc nhở các cơ sở y tế nhiều lần, nếu phát hiện sai thông tin hành chính của bệnh nhân, cần báo ngay với BHXH tỉnh để được điều chỉnh kịp thời, bảo đảm quyền lợi cho bệnh nhân và cơ sở y tế. Bên cạnh đó, các cơ sở y tế cũng cần thực hiện đúng quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh BHYT, tránh trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT” - Phó Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai Nguyễn Thị Quy nhấn mạnh.

Phối hợp xử lý dứt điểm

Theo bà Nguyễn Thị Quy, thời gian gần đây, qua công tác quản lý, giám sát, kiểm tra, thanh tra giải quyết khiếu nại, tố cáo, BHXH Việt Nam đã phát hiện một số cơ sở khám, chữa bệnh không thực hiện đúng quy trình khám, chữa bệnh, dẫn đến việc lập hồ sơ khám, chữa bệnh, kê đơn, cấp thuốc khi không có bệnh nhân; thực hiện khám, chữa bệnh khi không có chứng chỉ hành nghề; chưa cập nhật đúng thông tin bác sĩ trên hệ thống thông tin giám định BHYT, dẫn đến sai lệch giữa hồ sơ và dữ liệu thống kê thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Ngoài ra, một số cơ sở khám, chữa bệnh còn để xảy ra tình trạng người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT.

Lãnh đạo BHXH tỉnh đề nghị, các cơ sở y tế tránh để xảy ra tình trạng thu dung người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh không đúng quy định. Đồng thời, kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, nhất là số ngày, giường điều trị, không để kéo dài ngày điều trị của bệnh nhân hoặc cho bệnh nhân nhập viện với tình trạng bệnh không cần thiết phải điều trị nội trú.

Nhằm bảo đảm việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT hiệu quả, tránh tình trạng trục lợi, thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ tiến hành rà soát, thống nhất với các cơ sở khám, chữa bệnh danh mục dịch vụ kỹ thuật đủ điều kiện thực hiện tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Những cơ sở nào đủ điều kiện sẽ tiếp tục ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT và ngược lại.

Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai Phạm Minh Thành cho biết, những vướng mắc về vấn đề nghiệp vụ trong quá trình thực hiện khám, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT sẽ được BHXH phối hợp với Sở Y tế tìm cách tháo gỡ dứt điểm, không để dây dưa, kéo dài. Với những vướng mắc thuộc tầm vĩ mô, chính sách, BHXH tỉnh và Sở Y tế sẽ tiếp thu các ý kiến đóng góp để kiến nghị BHXH Việt Nam và Bộ Y tế tháo gỡ. Các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh cần hỗ trợ cơ quan BHXH củng cố đội ngũ cán bộ giám định viên để phối hợp tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong quá trình hoạt động.

Nhằm chấn chỉnh công tác khám, chữa bệnh BHYT, Sở Y tế tỉnh Đồng Nai cũng vừa có Văn bản số 6153 đề nghị các đơn vị tăng cường kiểm tra thủ tục hành chính để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT, sử dụng thẻ BHYT, sử dụng thông tin thẻ BHYT của người khác để khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT. Bên cạnh đó, thanh tra Sở Y tế cũng chủ động, phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh thực hiện công tác thanh, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các đơn vị. Qua đó, xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm về khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo Nghị định số 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.