Một bước chuyển lớn trong thực hiện chính sách BHYT thời gian qua đó là Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam ứng dụng CNTT trong quản lý, giám định, thanh toán chi phí BHYT. Đến nay, đã có hơn 97% số cơ sở y tế kết nối dữ liệu khám, chữa bệnh (KCB) với BHXH Việt Nam. Việc liên thông dữ liệu cho phép đánh giá tình hình sử dụng dịch vụ y tế trên toàn quốc và kiểm soát việc cung ứng dịch vụ y tế cho người bệnh, bảo đảm quỹ của người tham gia BHYT được sử dụng tiết kiệm, hiệu quả.

Đây là lần đầu ngành BHXH có một dịch vụ ứng dụng CNTT kết nối với toàn bộ hệ thống y tế đồng bộ để bảo đảm quyền lợi cho người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Việc kiểm soát được chi phí, tần suất KCB trên toàn quốc bảo đảm quyền lợi BHYT được chi trả đúng đối tượng, tạo yên tâm, tin tưởng cho người tham gia BHYT.

Việc triển khai ứng dụng CNTT trong KCB BHYT nhằm đáp ứng mục tiêu xây dựng hệ thống thông tin đồng bộ phục vụ hoạt động KCB và thanh toán BHYT dựa trên nền tảng công nghệ tiên tiến, góp phần cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, bảo đảm công khai, minh bạch trong quản lý KCB và thanh toán BHYT, nâng cao hiệu quả quản lý Nhà nước về BHYT.

Trong thời gian qua, Bộ Y tế đã phối hợp chặt chẽ với BHXH Việt Nam, các doanh nghiệp cung cấp dịch vụ CNTT triển khai ứng dụng CNTT trong quản lý KCB và thanh toán BHYT.

Hiện nay, mô hình hệ thống thông tin KCB BHYT trên toàn quốc được xây dựng với 2 cấu phần song song do BHXH Việt Nam và Bộ Y tế quản lý. Hai hệ thống này được thiết kế để thực hiện liên thông kết nối với nhau thông qua 3 chủ thể thực hiện chính: Cơ quan BHXH, cơ sở KCB, Bộ Y tế.

Theo đó, BHXH Việt Nam vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (bao gồm Cổng thông tin tiếp nhận dữ liệu, phần mềm giám định); Bộ Y tế xây dựng Cổng tích hợp dữ liệu KCB BHYT (bao gồm Hệ thống thu nhận dữ liệu và thanh toán BHYT; hệ thống kết xuất thông tin, phân tích báo cáo thống kê; hệ thống quản lý danh mục dùng chung).

Cổng tích hợp này sẽ tiếp nhận thông tin từ cơ sở KCB, nhà sản xuất và các Sở Y tế. Cả BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đều xây dựng kho dữ liệu KCB BHYT của riêng mình để phục vụ công tác quản lý. Phía các cơ sở KCB cũng có phần mềm quản lý riêng, kết nối liên thông với BHXH Việt Nam và Bộ Y tế, trong đó có kết nối tới kho dữ liệu để tra cứu thông tin thẻ BHYT, dữ liệu KCB BHYT của từng bệnh nhân.

Về chức năng của Cổng dữ liệu, Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, công cụ này sẽ thực hiện kết nối liên thông dữ liệu từ 4 tuyến cơ sở KCB; tiếp nhận hồ sơ KCB; thực hiện chuyển tuyến KCB cho bệnh nhân.

Từ thông tin kết nối, Cổng dữ liệu sẽ “lọc” để cảnh báo các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT, hỗ trợ giám định BHYT; đồng thời hỗ trợ công tác báo cáo phục vụ việc quản lý KCB.

Nhằm thống nhất dữ liệu và bảo đảm liên thông trên toàn quốc, Bộ Y tế cũng đã ban hành 8 bộ mã danh mục dùng chung gồm: dịch vụ kỹ thuật, thuốc tân dược, thuốc và vị thuốc y học cổ truyền, bệnh y học cổ truyền, vật tư y tế tiêu hao, bệnh theo hệ thống phân loại quốc tế các bệnh tật (ICD 10), máu và chế phẩm máu, cơ sở KCB.

Năm 2017, kế hoạch ứng dụng CNTT trong quản lý KCB và thanh toán BHYT tập trung vào các nhiệm vụ trọng tâm như ban hành các văn bản quy phạm pháp luật; xây dựng cơ chế tài chính vận hành Hệ thống thông tin quản lý KCB BHYT; tăng cường công tác đào tạo, hướng dẫn, nâng cao năng lực cho cán bộ y tế về CNTT; tăng cường hoạt động kiểm tra, giám sát...

Theo đó, lộ trình thực hiện kết nối, liên thông là: 100% cơ sở KCB tuyến tỉnh và tuyến Trung ương liên thông dữ liệu KCB BHYT, đảm bảo thực hiện gửi dữ liệu điện tử thường xuyên, liên tục phục vụ giám định điện tử trước ngày 30/6/2017; 100% cơ sở KCB tuyến huyện liên thông dữ liệu KCB BHYT, đảm bảo gửi dữ liệu điện tử thường xuyên, liên tục phục vụ giám định điện tử trước ngày 31/8/2017...

Việc triển khai ứng dụng CNTT trong quản lý KCB và thanh toán BHYT thành công, giúp thông tin KCB và thanh toán BHYT được công khai minh bạch, người tham gia BHYT được đảm bảo quyền lợi hợp pháp và là tiền đề mở ra một giai đoạn mới trong quản lý KCB và thanh toán BHYT có chất lượng, hiệu quả và minh bạch.