Theo Báo cáo công tác quản lý chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT 6 tháng đầu năm 2017 của BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố đã có những nỗ lực tăng cường công tác giám định, kiểm tra và kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT; đã có các giải pháp phòng chống và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. 

Tính đến tháng 7/2017, ngành BHXH đã ký hợp đồng KCB BHYT với hơn 2.000 cơ sở KCB trên cả nước, trong đó có 1.069 cơ sở y tế công lập và 560 cơ sở y tế ngoài công lập.

Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, sau hội nghị giao ban thực hiện chính sách BHYT được tổ chức vào giữa tháng 5/2017, đến nay, BHXH các tỉnh, thành phố đã rất nỗ lực và có nhiều cố gắng trong việc thực hiện công tác giám định BHYT và đạt được nhiều kết quả khả quan.

Nhiều tỉnh, thành phố đã tăng cường kiểm tra và kiểm soát tốt chi phí KCB. Các địa phương đã tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT), kết nối liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định BHYT và chủ động giám định trực tiếp như kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, sử dụng thẻ BHYT, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án... để tăng hiệu quả, chất lượng của BHYT, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm, qua đó, đã kiểm soát được tần suất điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú.

Tại Hà Nội, thời gian qua UBND Thành phố đã có những chỉ đạo quyết liệt nhằm nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ KCB BHYT trên địa bàn. Vừa qua, BHXH Thành phố có các buổi làm việc liên tục với Sở Y tế và các bệnh viện trên địa bàn, thống nhất với Sở Y tế họp với các bệnh viện hàng tháng để phân tích số liệu chi phí KCB BHYT và chỉ ra những hạn chế tồn tại, chi phí bất hợp lý để khắc phục ngay. 

UBND Thành phố có văn bản chỉ đạo BHXH Thành phố và Sở Y tế phối hợp tham mưu đề xuất UBND chỉ đạo về quản lý chi phí KCB BHYT trên địa bàn. BHXH Thành phố và Sở Y tế cũng thống nhất tham mưu xây dựng văn bản chỉ đạo quán triệt các cơ sở KCB phải tự rà soát, phấn đấu giảm chi phí bình quân từ 5 -10%.

Từ năm 2017, Phó Chủ tịch UBND Thành phố giữ vai trò Trưởng Ban Chỉ đạo đấu thầu thuốc (mọi năm giữ vị trí này là Giám đốc Sở Y tế). Qua các cuộc họp, BHXH Thành phố đề xuất giảm chi phí thuốc từ 10-15% theo sự chỉ đạo, kết luận của Phó Thủ tướng Chính phủ, Trưởng Ban Chỉ đạo điều hành giá về quản lý, điều hành giá năm 2017. Năm 2016, BHXH Thành phố đã rất tích cực tham gia thẩm định từ kế hoạch cho đến lúc chấm thầu, đến khi có kết quả trúng thầu giảm so với kế hoạch gần 320 tỷ đồng.

BHXH TP. Hồ Chí Minh cũng đang tích cực triển khai nhiều biện pháp nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ KCB BHYT trên địa bàn. BHXH Thành phố đã chủ động tham mưu UBND Thành phố chỉ đạo Sở Y tế phối hợp BHXH Thành phố xây dựng kế hoạch thực hiện dự toán chi KCB BHYT được BHXH Việt Nam giao năm 2017.

Theo đó, trên cơ sở số chi năm 2016 và tổng kinh phí năm 2017, tính toán và giao cụ thể cho từng cơ sở KCB. Với số dự toán được giao, số chi cho người tham gia BHYT có thể được bảo đảm một cách tương đối; tuy nhiên, với chi phí KCB đa tuyến đến thì thực sự có nhiều thách thức vì không chỉ BHXH Thành phố cố gắng là đủ, mà cần sự phối hợp tích cực từ BHXH các tỉnh, thành phố khác, nhất là trong việc kiểm soát bệnh nhân chuyển tuyến về TP. Hồ Chí Minh.

BHXH Thành phố phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, tổ chức hội nghị với các bệnh viện, quán triệt tinh thần sử dụng Quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả nhưng vẫn bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT. Giảm thuốc hỗ trợ, giảm chỉ định không cần thiết về cận lâm sàng cũng như các biện pháp thăm dò chức năng, tuân thủ theo phác đồ điều trị mà Sở Y tế, Bộ Y tế đã ban hành, tuân thủ quy trình chuyên môn của Bộ Y tế.

Lưu ý các bệnh viện nhận đa tuyến đến, tuân thủ quy chế chuyển tuyến, với một số bệnh lý không cần thiết phải điều trị ở tuyến trên sẽ chuyển về tuyến dưới tiếp tục theo dõi và điều trị, vì vậy cần phải phối hợp để giải thích cho người bệnh có thẻ BHYT…

Ngành Y tế và BHXH đã có các giải pháp đột phá để các dịch vụ y tế được sử dụng hiệu quả hơn cho người bệnh có thẻ BHYT. Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ BHYT hiện nay vẫn còn một số bất cập. Bộ Y tế cần xem xét xây dựng lại giá một số dịch vụ kỹ thuật để điều chỉnh tăng hoặc giảm, trên cơ sở các chi phí thực tế.

Thực tế cho thấy, kể từ khi thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đến nay, công tác BHYT có nhiều thuận lợi, song cũng gặp không ít khó khăn. Mặc dù độ bao phủ BHYT đã vượt chỉ tiêu được giao, nhưng với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế dẫn đến nhiều khó khăn, nhất là tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT vẫn diễn ra nhiều.

Điều này do nhiều nguyên nhân, song phải kể đến công tác tham mưu, phối hợp ở các địa phương chưa tốt, chưa tranh thủ được sự ủng hộ của chính quyền địa phương... Chính vì vậy, các địa phương phải tập trung chỉ đạo đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT; tập trung thanh tra, kiểm tra, nhất là phải thanh tra, kiểm tra có trọng tâm, trọng điểm, đồng thời có kế hoạch tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT.