Cụ thể, địa phương có số chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT tăng cao so với dự toán Chính phủ giao có Vĩnh Long 88,24%; Ninh Thuận 71,84%; Đắc Nông 71,04%; Nghệ An 69,99%. Địa phương gia tăng chi phí KCB BHYT bình quân/1 lượt KCB tăng cao so với cùng kỳ năm 2018 (6 tháng đầu năm) là Vĩnh Long tăng 25,26%; Thừa Thiên Huế tăng 12,09%; Lai Châu tăng 10,50%… trong khi toàn quốc tăng 2,01%.

Ngoài ra, địa phương có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2018 là Phú Yên tăng 13,66%; Thái Nguyên tăng 12,67%; Vĩnh Long tăng 12,59%; Bạc Liêu tăng 11,71%; Sơn La tăng 11,25%;... (toàn quốc giảm 0,87%). Đặc biệt tại một số tỉnh phía Bắc trong 7 tháng đầu năm 2019 có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú rất cao như: Phú Thọ 17,70%, Sơn La 17,61%; Vĩnh Phúc 15,95%...

Bên cạnh đó, hiện việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB đang xảy ra tình trạng thực hiện không đúng quy định, như: tách đợt KCB hàng tháng từ 30 ngày thành 3-4 đợt (chỉ cấp thuốc từ 7-10 ngày/1 đợt); người bệnh phải quản lý từ 2 bệnh mạn tính trở lên tại cơ sở KCB nhưng phải đi khám nhiều lần các ngày khác nhau tại các chuyên khoa khác nhau để được cấp thuốc cho từng bệnh gây phiền hà cho người bệnh và gây gia tăng chi phí KCB BHYT không cần thiết. Tình trạng này thường diễn ra tại Cần Thơ, Sóc Trăng, Đồng Tháp.

Đồng thời, tại TP. Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Đồng Tháp, Kiên Giang, Vĩnh Long đều xảy ra tình trạng thanh toán trùng giữa hai cơ sở KCB, như: giờ khám bệnh tại cơ sở KCB chỉ sau giờ kết thúc đợt KCB tại cở KCB trước ít phút, thậm chí giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau xảy ra trước giờ kết thúc đợt KCB tại cơ sở KCB trước… Ngoài ra, một số cơ sở KCB lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí KCB với cơ quan BHXH, gồm: Bệnh viện ACA - tỉnh Thanh Hóa, Bệnh viện YHCT và Bệnh viện PHCN - tỉnh Sơn La, Bệnh viện Tâm Trí – TP. Hồ Chí Minh).

Mặt khác, theo BHXH Việt Nam, một số địa phương còn có tình trạng phát sinh chi phí KCB BHYT trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT, đặc biệt tại các cơ sở KCB tư nhân ở Hà Nội và Bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh chưa tiếp tục ký hợp đồng với cơ quan BHXH nhưng BHXH tỉnh không báo cáo BHXH Việt Nam. Thậm chí tại một số địa phương là Bắc Giang, Thanh Hóa, Gia Lai, Đắc Lắc, TP. Hồ Chí Minh có cơ sở KCB BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến KCB BHYT để thu gom người bệnh đến KCB dưới danh nghĩa KCB từ thiện, KCB nhân đạo.

Nhằm đảm bảo việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành, đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung giải quyết những tồn tại nêu trên; đồng thời lưu ý phân tích đánh giá để xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi, giám sát đảm bảo chuyển biến thực chất của cơ sở KCB.

Ngoài ra, định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, trong đó có đánh giá, chỉ rõ các các cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí bất thường; tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào viện bình quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các bệnh viện tương đương cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); có ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom người bệnh, lập khống hồ sơ thanh toán; giá thuốc, vật tư y tế đấu thầu quá cao so với địa phương khác cùng thời điểm…

Tăng cường công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo đúng Quy trình giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát hiện các sai sót, các chi phí KCB BHYT bất thường cần lưu ý tại tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh trước khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở KCB. Đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH Việt Nam đề nghị, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.

Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, BHXH Việt Nam yêu cầu chuyển cơ quan Cảnh sát điều tra theo đúng quy chế phối hợp đã được ký kết giữa Tổng cục Cảnh sát và BHXH Việt Nam. Rà soát kỹ hồ sơ ký hợp đồng đối với cơ sở KCB mới đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu, đảm bảo đầy đủ hồ sơ, nhân lực theo đúng quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP…