Chuẩn hóa hệ thống giám định
Đổi mới phương pháp, quy trình nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành BHXH. BHXH Việt Nam đang xây dựng Đề án đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình giám định BHYT, nhằm khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám chữa bệnh BHYT.
Áp lực ngày càng tăng
Theo Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT thời gian qua đã đạt được nhiều kết quả quan trọng.
Hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng với quy mô hiện đại, kết nối hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước; áp dụng tính năng giám định tự động, giúp cho công tác phân tích, tổng hợp, thống kê tình hình khám chữa bệnh BHYT ở từng địa phương cũng như trên phạm vi toàn quốc nhanh, chuẩn xác; công tác điều hành quản lý qua đó kịp thời, sâu sát hơn.
Từ năm 2011 đến nay, để đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vào năm 2011 và năm 2015; đồng thời triển khai thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ trên toàn quốc từ 2016.
“Hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng tương đối đồng bộ, hiện đại nhưng quan trọng hơn là cách làm tại các địa phương, của từng giám định viên phải đổi mới theo. Bao gồm đổi mới từ tư duy, phương pháp và kỹ năng để làm chủ công nghệ, phát huy tối đa tính năng của hệ thống,” Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết.
Song, số người tham gia BHYT, số lượt khám, chữa bệnh, chi phí thanh toán ngày càng tăng đã khiến áp lực quản lý ngày càng lớn. Thực tế đó đòi hỏi công tác giám định, quản lý quỹ BHYT phải hiệu quả hơn; phương pháp, quy trình thực hiện phải ứng dụng công nghệ thông tin tích cực hơn thay vì cách làm vẫn mang nặng tính thủ công.
Để đạt được mục tiêu này, trước hết mô hình tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện phải được chuẩn hóa sát với thực tiễn hơn, thống nhất về mặt pháp lý.
Đổi mới theo hướng minh bạch, liên thông
Song song với việc chuẩn hóa mô hình, hiện nay, BHXH Việt Nam đang tập trung xây dựng Đề án đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình giám định BHXH.
Theo Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam đã triển khai thêm phần mềm giám sát khám, chữa bệnh BHYT với nhiều bảng thông tin trực quan, phân tích đa tầng, giúp BHXH các tỉnh kiểm soát diễn biến chi phí khám, chữa bệnh hàng ngày, phát hiện bất thường tại từng cơ sở khám, chữa bệnh, cũng như có thông tin để so sánh với các đơn vị trên toàn quốc.
Tuy nhiên, để triển khai có hiệu quả, nhiều chuyên gia cho rằng, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế cần phối hợp tích cực trong việc thực hiện giải pháp.
Trong đó, giải pháp đầu tiên và hoàn toàn khả thi là phải thực hiện tốt việc quản lý khám, chữa bệnh thông tuyến thông qua việc liên thông dữ liệu giữa các cơ sở khám, chữa bệnh với nhau và với cơ quan BHXH.
Nếu các cơ sở y tế thực hiện đầy đủ yêu cầu liên thông dữ liệu, cung cấp các kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thông qua hệ thống thì chắc chắn sẽ đẩy nhanh lộ trình công nhận, khai thác kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở y tế.
Bên cạnh đó, Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị, đồng thời tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn, xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi, lãng phí. Bộ Y tế cần ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản, tăng cường quản lý sức khỏe người dân, quản lý, theo dõi bệnh mạn tính ngay tại y tế cơ sở.
Mặt khác, cũng cần xem xét sửa đổi quy định về mức đóng, mức hưởng BHYT đáp ứng yêu cầu khám, chữa bệnh cơ bản của đại bộ phận người dân và phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế - xã hội của đất nước; xây dựng các gói BHYT bổ sung cho những người có điều kiện, khả năng về kinh tế.
