Theo đánh giá của các chuyên gia, Hệ thống Thông tin giám định BHYT là một trong những dự án phức tạp nhất về CNTT áp dụng trong lĩnh vực y tế. Vì bản thân chính sách BHYT đã là một lĩnh vực nhạy cảm, có độ “mở” lớn, cần bổ sung liên tục, đặt ra nhiều “đề bài” cho doanh nghiệp CNTT để bảo đảm đúng, đủ nguyên tắc giám định BHYT.

Thực tế sau một thời gian triển khai, các đánh giá bước đầu cho thấy, 100% hồ sơ do các cơ sở KCB chuyển tiếp lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua các quy tắc của phần mềm. Phần mềm giám định đã cảnh báo được những chi phí bất hợp lý như thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn giá được phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng, thẻ hết giá trị sử dụng, mã thẻ không có trong cơ sở dữ liệu phát hành thẻ.

Theo BHXH Việt Nam, phần mềm này là một trong những nội dung quan trọng để BHXH Việt Nam tiến tới mục tiêu hiện đại hóa ngành BHXH, sẵn sàng triển khai thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHYT ngay khi Nghị quyết của Chính phủ về Giao dịch điện tử lĩnh vực BHXH, BHYT, BH thất nghiệp được ban hành, dự kiến trong năm 2017.

Khi hệ thống được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi lớn cho cả 3 bên: Người dân KCB BHYT được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khi đi KCB; Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm theo từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong các xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng đã thực hiện...; cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có các chỉ định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp, lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế.

Đối với cơ quan BHXH, Hệ thống Thông tin giám định BHYT là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT. Theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương ở mọi thời điểm, phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để chấn chỉnh, giảm sức ép lên công tác giám định BHYT trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng lớn.

Theo Phó tổng Giám đốc BHXH Phạm Lương Sơn, việc sử dụng hệ thống này không chỉ là thay đổi thói quen, mà ảnh hưởng đến lợi ích của một số người muốn trục lợi. Thực tế qua kiểm tra ở một số địa phương vừa qua đã phát hiện nhiều sai phạm và các đơn vị phải xuất toán 200 tỷ đồng, trong khi chi phí dịch vụ kỹ thuật cho cả hệ thống trong một năm chỉ 150 tỷ đồng.

Để giải quyết khó khăn vướng mắc, ngành y tế, cơ quan BHXH và các doanh nghiệp cung cấp dịch vụ CNTT cần phải đẩy nhanh hơn nữa công tác tin học hóa trong các bệnh viện để tạo thuận lợi cho việc chiết xuất dữ liệu phục vụ thanh toán, giám định BHYT tự động. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa, chống tham nhũng, chống tiêu cực; bệnh viện nào, nơi nào cố tình không làm là có biểu hiện tiêu cực; nơi nào chậm kết nối, BHXH Việt Nam sẽ kiểm tra và dừng ngay việc thanh toán BHYT - ông Sơn nhấn mạnh.