Sự cần thiết của việc ban hành Quy trình giám định BHYT

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, Quy trình giám định là tài liệu quan trọng, có tầm ảnh hưởng lớn, tác động đến tất cả các đơn vị, cơ quan tham gia vào việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

BHXH Việt Nam có ít nhất 4 lần ban hành Quy trình giám định. Thực tiễn cho thấy, Quy trình theo từng thời kỳ khá phù hợp, có nhiều tác động tích cực; góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh. Đồng thời, đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh; giúp cơ quan BHXH Việt Nam kiểm soát được chi phí.

Trong bối cảnh Luật BHYT được sửa đổi với nhiều nội dung mang tính đột phá đòi hỏi Quy trình giám định cần được cập nhật mới để phù hợp với cơ sở pháp lý, thực tiễn.

Đặc biệt, phải giải quyết được những khó khăn vướng mắc, thậm chí cả những vấn đề đang tranh cãi giữa các cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan BHXH.

Thông tin về việc triển khai Quy trình giám định BHYT mới, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cho biết, để nâng cao tính khách quan, công khai, minh bạch trong hoạt động giám định BHYT, việc BHXH Việt Nam xây dựng và ban hành Quy trình giám định BHYT là rất cần thiết và đúng thẩm quyền.

BHXH Việt Nam có thầm quyền ban hành Quy trình giảm định BHYT để thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Trong dự thảo Quy trình giám định ngoài các quy định áp dụng trong nội bộ cơ quan BHXH còn có các nội dung áp dụng đối với các cơ sở khám chữa bệnh.

Lấy ý kiến rộng rãi các cấp có thẩm quyền

Theo BHXH Việt Nam, thủ tục, quá trình xây dựng dự thảo Quy trình giám định dự thảo Quy trình giám định BHYT sửa đổi, bổ sung đã được Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT lấy ý kiến rộng rãi bằng văn bản đối với tất cả các đơn vị có liên quan của BHXH Việt Nam; ý kiến tham gia góp ý của các Bộ: Y tế, Tư pháp và Tài chính; Sở Y tế các tỉnh, thành phố, các cơ sở khám chữa bệnh; BHXH các tỉnh, thành phố.

Đồng thời, BHXH Việt Nam đã tổ chức hội thảo lấy ý kiến rộng rãi về Quy trình giám định với sự tham gia của các Vụ, cục của Bộ Y tế, cơ quan BHXH, Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam và nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

BHXH Việt Nam sửa đổi Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, sửa đổi nguyên tắc chọn mẫu giám định phù hợp với nguồn nhân lực.

Bên cạnh đó, nhiều nghiệp vụ giám định đã được thực hiện trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành đặt ra yêu cầu cần thiết phải sửa đổi, bổ sung quy trình giám định BHYT phù hợp.

Ngoài ra, quy tắc giám định được xây dựng căn cứ các quy định của Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan. Các quy định được cơ quan có thẩm quyền ban hành và các đơn vị có liên quan có trách nhiệm tổ chức thực hiện.

Ngành BHXH Việt Nam đã có 3 lần xin ý kiến bằng văn bản và tổ chức 2 hội thảo xin ý kiến trực tuyến để góp ý xây dựng Quy trình giám định BHYT. Quy trình giám định BHYT gồm 6 chương, 41 điều gồm: Quy định chung; Giám định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; Các nghiệp vụ giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Quản lý, khai thác hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi khám chữa bệnh BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ; Tổ chức thực hiện.

Nhấn mạnh về tầm quan trọng của Quy trình giám định BHYT, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh cho biết, để đảm bảo quyền lợi của tất cả các bên khi tham gia vào quá trình thực hiện chính sách BHYT, việc sửa đổi bổ sung Quy trình giám định BHYT là cần thiết, đạt đồng thuận cao của lãnh đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và từ phía các cơ sở khám chữa bệnh.

Chính vì tầm quan trọng của Quy chế này, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu đẩy nhanh việc hoàn thiện cơ sở pháp lý; cơ sở thay đổi của các văn bản quy phạm pháp luật, thực tiễn nguồn nhân lực, xu thế chuyển đổi số, ứng dụng công nghệ thông tin; bổ sung các khái niệm về giám định BHYT; quy trình giám định là hoạt động chuyên môn nghiệp vụ đặc thù của ngành BHXH Việt Nam; đánh giá tính khả thi trong tổ chức thực hiện...