Quản lý chặt quỹ bảo hiểm y tế
Để giải quyết tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đang triển khai đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm y tế. Đây được coi là công cụ hữu hiệu giúp hạn chế, tiến tới loại bỏ hành vi gian lận, trục lợi Quỹ KCB BHYT.
Ứng dụng công nghệ thông tin là khâu đột phá
Theo nhận định của lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT đang là vấn đề nóng trong thực hiện chính sách.
Trước dấu hiệu lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT ngày một gia tăng từ cả phía người tham gia BHYT và các cơ sở KCB BHYT, BHXH Việt Nam đang đề nghị Bộ Y tế phối hợp để thanh tra toàn diện các cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT được cảnh báo là bất thường, nhằm có những điều chỉnh kịp thời.
Để ngăn chặn việc lạm dụng Quỹ KCB BHYT, thời gian qua ngành BHXH đã tăng cường nhiều nhóm giải pháp. Động thái mạnh mẽ nhất để giải quyết tình trạng lạm dụng Quỹ KCB BHYT được BHXH Việt Nam đã và đang triển khai là đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong công tác giám định BHYT.
Việc khai trương Cổng dữ liệu và Hệ thống thông tin giám định BHYT từ năm 2016 là giải pháp quan trọng nhằm tăng cường giám sát chặt quỹ BHYT. Đến nay việc kết nối với trên 12 nghìn cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc là thành công bước đầu của ngành BHXH.
Hệ thống thông tin giám định BHYT đã thực hiện nhiều tính năng như: Lọc đầu vào (kiểm tra thông tin thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB, kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB…); giám sát, theo dõi tình hình sử dụng Quỹ KCB trên toàn quốc nhằm phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh và cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến...
Lần đầu tiên ngành BHXH có dịch vụ ứng dụng CNTT kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ. Dự án cũng là kỳ vọng của Chính phủ trong việc bảo đảm quyền lợi cho người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn; tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí KCB BHYT hiệu quả, qua đó tạo niềm tin để người dân yên tâm và tích cực tham gia BHYT.
Lợi ích cho các bên
Theo thiết kế, Hệ thống thông tin giám định BHYT bao gồm 3 hợp phần: Hệ thống tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT; hệ thống giám định BHYT; hệ thống danh mục dùng chung. Riêng với Hệ thống giám định BHYT, phần mềm giám định có chức năng phát hiện lỗi sai, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB.
Phần mềm được xây dựng, cung cấp chức năng thống kê để phát hiện các lỗi này là cá biệt hay phổ biến, để có những điều chỉnh phù hợp.
Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng.
Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý. Đồng thời, tăng cường quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT; giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
Qua đó, cơ quan BHXH có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT và theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB; phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý…
