Các trường hợp thanh toán trực tiếp

Công văn số 141/BHXH-CSYT có 3 trường hợp được thanh toán trực tiếp, cụ thể: Trường hợp chủ thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; Cấp cứu; khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương; khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương; khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.

 Trường hợp chủ thẻ BHYT khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT trình thủ tục khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định.

Trường hợp chủ thẻ BHYT có chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. Các trường hợp khác được theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Công văn số 141/BHXH-CSYT nêu rõ,  Hồ sơ đề nghị thanh toán để được thanh toán BHYT gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác...; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán; Hóa đơn và các chứng từ có liên quan; Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.

Mức thanh toán trực tiếp

Về mức thanh toán BHYT trực tiếp, Công văn số 141/BHXH-CSYT hướng dẫn cụ thể các trường hợp cụ thể như sau:

- Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

- Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với khám chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với khám chữa bệnh nội trú.

- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến Trung ương và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với khám chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với khám chữa bệnh nội trú.

- Trường hợp chi phí cùng chi trả của những đợt khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

Về tiếp nhận, giải quyết thanh toán trực tiếp

Theo Công văn số 141/BHXH-CSYT, người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp đầy đủ hồ sơ theo quy định như trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ; Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau.