Công cụ kiểm soát hữu hiệu

Theo BHXH Hà Nội, chỉ tính riêng trong 3 tháng cuối năm 2016, nhờ phần mềm giám định thông tin kết nối rộng rãi đến tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn, BHXH TP. Hà Nội đã thống kê được nhiều trường hợp sử dụng thẻ BHYT sai phạm.

Phổ biến nhất là tình trạng người bệnh đi khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng. Cụ thể, có 100 trường hợp khám trên 50 lần, cá biệt có trường hợp khám BHYT tới 140 lần trong 3 tháng này; 1 hồ sơ đề nghị thanh toán 2 lần với tổng chi phí trên 491 triệu đồng.

Trước đó, BHXH TP. Hà Nội đã lựa chọn 6 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để thí điểm giám định hồ sơ chi tiết, đồng thời giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo phương pháp cũ và phương pháp giám định trên hệ thống phần mềm để so sánh. Kết quả, phần mềm giám định đã cảnh báo những chi phí bất hợp lý như: Thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng, thẻ hết giá trị sử dụng…

Trên phạm vi cả nước, theo báo cáo của BHXH Việt Nam, sau hơn 7 tháng triển khai, đến nay hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát huy  hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT, công tác khám, chữa bệnh...

Tuy nhiên, BHXH Việt Nam cũng thừa nhận, hiện công tác triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT còn nhiều khó khăn do việc liên thông dữ liệu từ các cơ sở khám chữa bệnh chưa đầy đủ, thường xuyên. Đa số đơn vị không chuyển dữ liệu ngay khi người bệnh ra viện để quản lý thông tuyến, tỷ lệ này trong tháng 1/2017 chỉ đạt 49%, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT.

Sớm cấp thẻ BHYT điện tử

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, năm 2017, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục duy trì và vận hành Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT phiên bản 2.0 để liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh và giám định BHYT, đồng thời thực hiện việc tiếp nhận và giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo hình thức trực tuyến trên phạm vi toàn quốc. Mặt khác, BHXH Việt Nam sẽ phối hợp với ngành y tế bổ sung, thống nhất, chuẩn hóa tên của các dịch vụ kỹ thuật, thuốc để quá trình kết nối, giám định BHYT được thông suốt.

Cũng liên quan đến cải cách hành chính trong lĩnh vực BHYT, vừa qua, Chính phủ đã yêu cầu BHXH Việt Nam nghiên cứu cấp thẻ BHYT điện tử để thuận tiện cho người dân. Hiện tại, BHXH Việt Nam đã áp dụng công nghệ thông tin, kết nối mạng giữa các cơ quan BHXH của 63 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, tạo lập cơ sở dữ liệu BHXH tập trung của cả nước, tiến tới thực hiện giao dịch điện tử đối với các thủ tục kê khai, thu nộp và giải quyết chính sách BHXH, BHYT và bảo hiểm thất nghiệp. Xu hướng này sẽ giúp tiến tới tích hợp các thông tin BHXH, bảo hiểm thất nghiệp vào một thẻ điện tử chung.