Cơ sở lý thuyết

Trên thế giới, vào năm 2007, Anyanwu và Erhijakpor đã sử dụng dữ liệu bảng từ 47 quốc gia Châu Phi trong giai đoạn 1999 – 2004 qua phân tích hồi quy OLS và FEM nhằm đánh giá tác động của chi tiêu công cho y tế, thu nhập bình quân đầu người và tỷ lệ dân số đô thị đến kết quả phát triển của lĩnh vực y tế.

Kết quả cho thấy, các khoản chi tiêu công cho sức khỏe một cách thích hợp và hiệu quả được xem là yếu tố quyết định trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe của cộng đồng, cụ thể với mức tăng chi phí chăm sóc sức khỏe lên tới 10%/người sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi và trẻ sơ sinh tương ứng là 21% và 22%.

Wagstaff và Cleason (2004) thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả của việc chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng trong Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ đối với 180 quốc gia trên thế giới. Nghiên cứu cho thấy, mức độ tác động của chi tiêu công đến sự phát triển y tế là tích cực và phụ thuộc vào hiệu quả của các chính sách, thể chế tại mỗi quốc gia.

Các yếu  tố vĩ mô khác cũng có tác động đến sự phát triển trong lĩnh vực y tế bao gồm: GDP bình quân đầu người, tốc độ tăng trưởng dân số. Tuy nhiên, mô hình nghiên cứu để phân tích hồi quy còn khá đơn giản, chưa có tính giải thích cao đối với sự tác động của chi tiêu công cho y tế.

Akinkugbe và Afeikhena (2006) cũng cung cấp bằng chứng cho thấy, hiệu quả của chi tiêu chăm sóc sức khỏe theo tỷ lệ GDP đối với tuổi thọ, tỷ suất chết trẻ dưới 5 tuổi và tử vong ở trẻ sơ sinh là tích cực và có ý nghĩa ở các nước trong khu vực vùng cận Sahara châu Phi (SSA), Trung Đông và Bắc Phi trong giai đoạn từ 1997 đến 2006. Tuy nhiên, mô hình nghiên cứu này gồm khá ít biến kiểm soát dẫn đến kết quả nghiên cứu thiếu sự bao quát thực tế và độ tin cậy chưa cao.

Thực hiện nghiên cứu tác động của chi tiêu khu vực công và khu vực tư đến tình trạng y tế và sức khỏe của người dân vùng cận Sahara Châu Phi (SSA), Jacob Novignon, Solomon A Olakojo và Justice Nonvignon (2012) cho thấy, chi tiêu trong lĩnh vực y tế có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng sức khoẻ thông qua việc cải thiện tuổi thọ, giảm tử vong và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Cả chi tiêu công và tư nhân cho lĩnh vực y tế đều có sự liên kết chặt chẽ với tình trạng sức khỏe.

Trong khi đó, Akinkugbe và Mohanoe (2009) đã thực hiện phân tích theo chuỗi thời gian sử dụng mô hình hiệu chỉnh sai số (ECM) ở cấp độ quốc gia ở Lesotho trong giai đoạn 1999 - 2008. Trái ngược với những phát hiện từ các nghiên cứu trước đó, các phân tích chỉ ra rằng sự tác động của chi tiêu công cho y tế thông qua việc tăng số lượng bác sỹ và thu nhập bình quân đầu người là những yếu tố quyết định không đáng kể đến tình trạng sức khỏe người dân.

Phương pháp nghiên cứu

Để đo lường mức độ tác động của chi tiêu công và các biến kiểm soát khác đến sự phát triển trong lĩnh vực y tế tại các nước Đông Nam Á, nhóm tác giả sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để đo lường ảnh hưởng của các biến độc lập trong mô hình đến sự phát triển trong lĩnh vực y tế của các nước Đông Nam Á. Phương trình hồi quy được sử dụng trong nghiên cứu có dạng như sau:

HOit = αi + β1HEPit + β2GDPcapitait + β4POPU1it + β5POPU2it + β6POPU3it + εit  (*)

Trong đó:

- Các biến phụ thuộc thể hiện tình trạng sức khỏe của người dân (Health outcomes - HO) bao gồm 3 biến: Tuổi thọ trung bình của người dân (tính bằng năm) (Life expectancy at birth - LE), tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh (xác định bằng số trẻ em chết khi chưa đạt 12 tháng tuổi trong năm tính bình quân cho 1000 trẻ em được sinh ra năm đó) (Infant mortality rate – IMR) và tỷ lệ tử (xác định bằng số người chết trong năm tính bình quân cho 1.000 dân số năm đó) (Death rate – DR).

- Biến độc lập chính là chi tiêu công cho y tế (tính theo tỷ lệ % trên GDP) (Health Expenditure Public - HEP);

- Các biến kiểm soát trong mô hình bao gồm:

+ GDP bình quân đầu người của các quốc gia (GDPcapita);

+ Tỷ lệ dân số trong độ tuổi dưới 14 trên tổng dân số (POPU1);

+ Tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 15 đến 64 trên tổng dân số (POPU2);

+ Tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 65 trở lên trên tổng dân số (POPU3);

- t đại diện cho năm nghiên cứu.

- C là hệ số tự do.

- ε là sai số của mô hình.

Dữ liệu trong nghiên cứu được nhóm tác giả thu thập từ World Bank trong giai đoạn 2003 - 2017 của 11 nước thuộc khu vực Đông Nam Á. Dữ liệu về chi tiêu công cho y tế được thể hiện bằng tỷ lệ % trên GDP của các quốc gia. Như vậy, với thời gian lấy dữ liệu là 15 năm của 11 quốc gia khu vực Đông Nam Á thì bộ dữ liệu sẽ gồm 165 kỳ quan sát, phù hợp với yêu cầu về kích thước mẫu tối thiểu để sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính đa biến. Nhóm tác giả sử dụng phần mềm STATA 14 để phân tích dữ liệu.

Về phương pháp nghiên cứu, nhóm tác giả sử dụng 3 phương pháp ước lượng là phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS), mô hình hồi quy tác động ngẫu nhiên (REM) và mô hình hồi quy tác động cố định (REM) để ước lượng mức độ tác động của biến độc lập chi tiêu công và các biến kiểm soát trong mô hình đến các biến phụ thuộc thể hiện sự phát triển của lĩnh vực y tế. Sau đó, tác giả đề xuất sử dụng các kiểm định như Breusch-Pagan Lagrangian và kiểm định Hausman để lựa chọn giữa 3 phương pháp ước lượng.

Kết quả nghiên cứu

Đối với mô hình có biến phụ thuộc LE

Kết quả kiểm định cho thấy, mô hình có biến phụ thuộc LE vi phạm giả định phương sai sai số không đổi, do đó tác giả đã dùng phương pháp ước lượng bình phương bé nhất tổng quát khả thi (Feasible General Least Square – FGLS) để khắc phục. Kết quả hồi quy cho thấy, mô hình có độ phù hợp (R-squared) là 82,64%, nghĩa là chi tiêu công cho y tế và các biến kiểm soát khác trong mô hình nghiên cứu có thể giải thích được 82,64% sự biến thiên của biến phụ thuộc LE thể hiện tuổi thọ trung bình của người dân các nước khu vực Đông Nam Á, còn 17,36% sự biến thiên của LE có thể được giải thích bởi các biến khác chưa đề cập đến. Tác giả có một số nhận xét về kết quả hồi quy như sau:

- Tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trên GDP (GEH) có tác động tích cực (+) đến tuổi thọ trung bình của người dân các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trên GDP tăng thêm 1% sẽ làm tuổi thọ trung bình của người dân tăng thêm gần 2 năm.

- GDP bình quân đầu người (GDPpc) có tác động tích cực (+) đến tuổi thọ trung bình của người dân các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi GDP bình quân đầu người tăng thêm 1 đơn vị sẽ làm tuổi thọ trung bình của người dân tăng thêm 0,0002 năm. Điều này chỉ ra rằng, khi GDP bình quân đầu người tăng, đồng nghĩa với thu nhập của người dân tăng lên giúp nâng cao mức sống của người dân, từ đó người dân dễ dàng tiếp cận với những dịch vụ y tế cao cấp, giúp gia tăng tuổi thọ trung bình.

- Tỷ lệ dân số trong độ tuổi dưới 14 trên tổng dân số (POPU1) có tác động tiêu cực (-) đến tuổi thọ trung bình của người dân các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ dân số trong độ tuổi dưới 14 tăng thêm 1% sẽ làm tuổi thọ trung bình của người dân các nước giảm đi 0,18 năm. Điều này được lý giải một cách đơn giản là do nếu như số lượng dân số dưới 14 tuổi gia tăng nhanh chóng, xã hội có xu hướng trẻ hóa sẽ khiến tuổi thọ trung bình được thống kê giảm đi.

- Tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 65 trở lên trên tổng dân số (POPU3): có tác động tích cực (+) đến tuổi thọ trung bình của người dân các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 5%. Khi tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 65 trở lên tăng thêm 1% sẽ làm tuổi thọ trung bình của người dân các nước tăng thêm 0,27 năm.

Đối với mô hình có biến phụ thuộc IMR

Kết quả hồi quy và kiểm định cho thấy, phương pháp ước lượng Pooled OLS là phù hợp nhất đối với mô hình nghiên cứu tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh (IMR) với độ phù hợp (R-squared) của mô hình là 73,73% nghĩa là tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trên GDP và các biến kiểm soát trong mô hình nghiên cứu có thể giải thích được 73,73% sự biến thiên của biến phụ thuộc IMR, còn 26,27% sự biến thiên của IMR được giải thích bởi các biến khác mà nghiên cứu chưa đề cập đến. Một số nhận xét được đưa ra từ kết quả hồi quy gồm:

- Tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trên GDP (GEH) có tác động tiêu cực (-) đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trên GDP tăng thêm 1% sẽ làm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh giảm đi 6,96%. Kết quả ước lượng này cho thấy, khi Chính phủ tăng chi ngân sách cho lĩnh vực y tế sẽ giúp nâng cao trình độ phát triển của Ngành, hiện đại hóa cơ sở y tế để chăm sóc sức khỏe cho người dân được tốt hơn, giúp giảm thiểu tình trạng tử vong của trẻ sơ sinh.

- GDP bình quân đầu người (GDPpc) có tác động tiêu cực (-) đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi GDP bình quân đầu người tăng thêm 1 đơn vị sẽ làm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh giảm đi 0,0003%.

- Tỷ lệ dân số trong độ tuổi dưới 14 trên tổng dân số (POPU1) có tác động tích cực (+) đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ dân số trong độ tuổi dưới 14 tăng thêm 1% sẽ làm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh các nước tăng thêm 1,84%. Điều này là khi số lượng trẻ em ra đời trong một năm tại một quốc gia nhiều hơn, nếu các điều kiện chăm sóc y tế và cơ sở vật chất không đáp ứng tốt với số lượng các ca sinh đẻ sẽ làm tăng nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh.

- Tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 65 trở lên trên tổng dân số (POPU3) có tác động tích cực (+) đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 65 trở lên tăng thêm 1% sẽ làm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh các nước tăng thêm 2,12%. Điều này cho thấy, gánh nặng về các dịch vụ chăm sóc y tế đối với cả người già và trẻ sơ sinh được san sẻ bởi nguồn lực tài chính công có hạn.

Đối với mô hình có biến phụ thuộc DR

Kết quả kiểm định cho thấy, mô hình có biến phụ thuộc DR vi phạm giả định phương sai sai số không đổi, do đó tác giả đã dùng phương pháp ước lượng bình phương bé nhất tổng quát khả thi (Feasible General Least Square – FGLS) để khắc phục.

Kết quả hồi quy cho thấy, mô hình có độ phù hợp (R-squared) là 66,94%, nghĩa là chi tiêu công cho y tế và các biến kiểm soát khác trong mô hình nghiên cứu có thể giải thích được 66,94% sự biến thiên của biến phụ thuộc DR thể hiện tỷ lệ tử thô của các nước khu vực Đông Nam Á, còn 33,06% sự biến thiên của DR có thể được giải thích bởi các biến khác mà nghiên cứu chưa đề cập đến. Tác giả có một số nhận xét về kết quả hồi quy như sau:

- Tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trên GDP (GEH) có tác động tiêu cực (-) đến tỷ lệ tử thô các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trên GDP tăng thêm 1% sẽ làm tỷ lệ tử thô giảm đi 0,69%.

- GDP bình quân đầu người (GDPpc) có tác động tiêu cực (-) đến tỷ lệ tử thô tại các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi GDP bình quân đầu người tăng thêm 1 đơn vị sẽ làm tỷ lệ tử thô giảm đi 0,00007%.

- Tỷ lệ dân số trong độ tuổi dưới 14 trên tổng dân số (POPU1) có tác động tích cực (+) đến tỷ lệ tử thô của các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ dân số trong độ tuổi dưới 14 tăng thêm 1% sẽ làm tỷ lệ tử thô của các nước tăng thêm 0,04%. Điều này là do khả năng của ngành Y tế không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng dân số khi nguồn lực tài chính đến từ cả khu vực công và khu vực tư có hạn.

- Tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 65 trở lên trên tổng dân số (POPU3) có tác động tích cực (+) đến tỷ lệ tử thô của các nước khu vực Đông Nam Á với mức ý nghĩa 1%. Khi tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 65 trở lên tăng thêm 1% sẽ làm tỷ lệ tử thô tăng thêm 0,4%. Nhóm người trên 65 tuổi là nhóm tuổi có nguy cơ tử vong cao do bệnh tật, tuổi già sức khỏe kém, can thiệp y tế đôi khi không có tác dụng, chính vì vậy, tỷ lệ người dân trong nhóm tuổi này càng gia tăng sẽ kéo theo tỷ lệ tử thô cao.

Kết luận và hàm ý chính sách

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tác động tích cực và mạnh mẽ của chi tiêu công cho y tế đối với sự phát triển của lĩnh vực này tại các quốc gia Đông Nam Á. Có thể nhận định rằng, trong lĩnh vực y tế, ngân sách nhà nước (NSNN) vẫn đóng vai trò rất quan trọng, nhất là ở khu vực miền núi, khu vực khó khăn, vùng sâu vùng xa, nên vẫn rất cần duy trì các khoản hỗ trợ từ ngân sách của các quốc gia cho lĩnh vực y tế, đặc biệt ở những khu vực này. Tuy nguồn lực NSNN, đặc biệt là những nước đang phát triển còn nhiều hạn chế, nhưng Chính phủ các nước vẫn phải đảm bảo và tăng cường chi NSNN.

Thứ nhất, Chính phủ các nước cần cố gắng duy trì tỷ lệ chi tiêu công cho lĩnh vực y tế ở mức ổn định, không cắt giảm tỷ lệ chi tiêu công cho lĩnh vực này ngay cả khi nguồn tài chính từ thu ngân sách bị sụt giảm.

Thứ hai, cần điều chỉnh cách thức triển khai chi tiêu công cho y tế theo hướng đáp ứng tốt hơn yêu cầu của người dân. Cần duy trì độ phủ và nâng cao chất lượng của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân. Để làm được điều đó, Chính phủ cần huy động sự tham gia đóng góp của người dân để giảm bớt gánh nặng ngân sách.

Thứ ba, cần tăng cường vai trò giám sát của người dân trong việc cung ứng dịch vụ công về y tế.

Thứ tư, tăng cường hỗ trợ cơ sở vật chất phải được tiến hành song song với phát triển nguồn nhân lực (nâng cao năng lực cho đội ngũ y bác sỹ trong các bệnh viện, cơ sở y tế...).

Thứ năm, Nhà nước giữ vai trò chủ đạo trong việc xây dựng các chương trình đầu tư công đối với các bệnh viện, cơ sở y tế thực hiện trên diện rộng. Tuy nhiên, cần phát huy vai trò của các tổ chức ngoài Nhà nước, đặc biệt trong việc thực hiện các hoạt động phát triển y tế có tính chất bổ trợ.

Thứ sáu, Chính phủ cần tổ chức các bộ phận thanh tra để thường xuyên rà soát về chất lượng dịch vụ y tế.

Thứ bảy, cần tập trung nguồn lực tài chính công để đầu tư về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, tạo điều kiện tốt nhất cho người dân về vấn đề đi lại và chăm sóc sức khỏe.

Thứ tám, Chính phủ cần quan tâm hơn đến các khoản chi tiêu công để hỗ trợ cho hoạt động y tế (ví dụ như bếp ăn miễn phí cho người bệnh, trợ cấp đi lại cho bác sỹ khám bệnh ở các vùng sâu, vùng xa, điều kiện đi lại khó khăn, hạn chế...).

Tài liệu tham khảo:

1. Anyanwu CJ, Erhijakpor EOA (2007), “Health expenditures and health outcomes in Africa”. African Development Bank Economic Research Working Paper No 91;
2. Akinkugbe O, Afeikhena J (2006), “Public health care spending as a determinant of health status: a panel data analysis for SSA and MENA”. Ibadan University Press;
3. Akinkugbe O, Mohanoe M (2009), “Public health expenditure as a determinant of health status in Lesotho”. Soc Work Public Health. 2009;24:131–147. doi: 10.1080/19371910802569716;
4. Jacob Novignon, Solomon A Olakojo and Justice Nonvignon (2012), “The effects of public and private health care expenditure on health status in sub-Saharan Africa: New evidence from panel data analysis”. Health Econ Rev. 2012; 2: 22.Published online 2012 Dec 11. doi:  10.1186/2191-1991-2-22;
5. Wagstaff A, Cleason Mm (2004), “The millennium development goals for health: Rising to the challenge”. Washington DC: The World Bank.