Cảnh báo những bất thường

Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc Đàm Hiếu Trung cho biết, tính đến 30.6, theo số liệu trên Hệ thống giám định, đã tiếp nhận 83,8 triệu lượt khám chữa bệnh, đề nghị thanh toán 46.922 tỷ đồng, tỷ lệ sử dụng so với dự toán cả năm đạt 51%.

Một số tỉnh có tỷ lệ sử dụng so với dự toán cả năm cao như Quảng Ninh 57,63%; Khánh Hòa 56,86%; Tiền Giang 56,65%; Đồng Tháp 56,39% và Bạc Liêu 56,36%.

Qua đó, BHXH nhận thấy đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường tại một số cơ sở khám chữa bệnh.

Cụ thể, tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc có 371/375 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỷ lệ 98,93% trên tổng số các trường hợp viêm ruột thừa).

Bệnh viện Đa khoa huyện Krông Pắc (tỉnh Đắk Lắk) có 86/86 trường hợp (chiếm tỷ lệ 100%). Trung tâm Y tế thị xã Thuận An (tỉnh Bình Dương) có 62/62 trường hợp. Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn (tỉnh Bắc Giang) có 147/147 trường hợp.

Tuy nhiên, kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các cơ sở khám chữa bệnh lại cho kết quả khá “bất ngờ”. Đơn cử như tại Bệnh viện Đa khoa huyện Krông Pắc, 100% số bệnh án được kiểm tra không phải là viêm phúc mạc ruột thừa.

Tại Trung tâm y tế thị xã Thuận An, có 60/62 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa. Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn, có 18/75 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa. Còn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc có 18/383 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa.

“Viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng khi bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng đến bệnh viện muộn. Mức giá thanh toán của dịch vụ phẫu thuật viêm ruột thừa đơn thuần là 1,4 triệu đồng, mức giá viêm phúc mạc ruột thừa cao gấp đôi 2,8 triệu đồng. Ngoài ra, còn nhiều dịch vụ khác phải đi kèm” - ông Đàm Hiếu Trung phân tích.

Như vậy, với mỗi một ca viêm ruột thừa nhưng lại kê khai thành phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa, cơ sở khám chữa bệnh sẽ “trục lợi” từ quỹ BHYT gấp đôi số tiền lẽ ra họ được hưởng, tương đương khoảng 1,4 triệu đồng/ca.

Sau khi kiểm tra hồ sơ bệnh án các trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa kể trên, với các trường hợp sai, toàn bộ chi phí bị kê sai, cơ quan BHXH các tỉnh đã từ chối thanh toán.

Qua thống kê, BHXH Việt Nam cũng phát hiện tỷ lệ chi phí tiền giường bệnh nội trú của các tỉnh Hậu Giang, Đồng Tháp, Đắk Nông, Cao Bằng cao so với tỷ lệ chung toàn quốc.

Trên toàn quốc, tổng chi phí tiền giường trên tổng chi phí nội trú của các bệnh nhân là 26,56%, trong khi những tỉnh như Hậu Giang, Đồng Tháp, Đắk Nông, Cao Bằng đều có chi phí tiền giường bệnh gấp rưỡi, từ 45 - 46% tổng chi phí khám chữa bệnh.

Đại diện BHXH Việt Nam cho biết, sẽ phối hợp với Sở Y tế các tỉnh để đánh giá xem chi phí tiền giường cao như vậy có hợp lý hay không.

Đổi mới công tác giám định

Đại diện BHXH Việt Nam khẳng định, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH trong việc bảo đảm quỹ BHYT được sử dụng hiệu quả và bền vững; đây cũng là công cụ hỗ trợ đắc lực dùng để giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường, kịp thời ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT; minh bạch, tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh cho người dân, tiết kiệm thời gian, nhân lực.

Qua công tác giám định BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán và xuất toán hàng trăm tỷ đồng đối với những chi phí khám chữa bệnh bất hợp lý; trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT.

Theo các chuyên gia, dù dữ liệu khám chữa bệnh BHYT giữa cơ sở khám chữa bệnh đã kết nối với hệ thống thông tin giám định của cơ quan BHXH nhưng chất lượng dữ liệu còn hạn chế và việc gửi dữ liệu vẫn chưa thường xuyên, liên tục. Theo thống kê, đến hết tháng 5, số cơ sở gửi dữ liệu/số cơ sở ký hợp đồng khám chữa bệnh là 12.210/12.528, mới đạt tỷ lệ 97,46%.

Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc Đàm Hiếu Trung cũng cho biết, tình hình liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT vẫn chưa đạt yêu cầu. Việc các cơ sở y tế chậm chuyển dữ liệu sẽ ảnh hưởng đến đánh giá dự toán, phân tích dữ liệu theo quy định của Bộ Y tế tại Thông tư 48/2017.

Trong tháng 7, tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày của toàn quốc mới đạt 74,54%, trong đó, 5 tỉnh có tỷ lệ thấp nhất là Hà Nội đạt 35,49%; Quảng Nam là 46,72%; Thái Nguyên là 47,49%; TP Hồ Chí Minh là 52,81%; Nam Định là 53,37%. Thực tế đó đòi hỏi phải nâng cao hiệu quả, đổi mới phương pháp giám định BHYT.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam đang thực hiện đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”.

Đề án được xây dựng với mục tiêu khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Trong mô hình này, phần mềm giám định và phần mềm giám sát là công cụ hỗ trợ, đồng thời đóng vai trò vận chuyển, lưu trữ thông tin, bảo đảm vận hành các quy trình nghiệp vụ thông suốt giữa các tổ, nhóm giám định.

“BHXH Việt Nam sẽ tăng cường hợp tác với cơ quan giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc để hoàn thiện mô hình phù hợp với Việt Nam” - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định.