Những bất cập trong giám định BHYT

Tham gia góp ý xây dựng, sửa đổi Luật BHYT, BHXH Việt Nam đã có nhiều đề xuất và cơ bản đã được tiếp thu, đưa vào dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung.

Theo đó, các đề xuất của BHXH Việt Nam đều nhằm đảm bảo quyền, lợi ích của người tham gia BHYT và khắc phục những bất cập, vướng mắc của quy định hiện hành; trong đó, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung giám định BHYT là vấn đề mang tính cấp bách, xuất phát từ yêu cầu thực tiễn.

Tại khoản 2 Điều 29 của Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT hiện hành quy định nội dung giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, qua quá trình tổ chức, thực hiện trong nhiều năm qua cho thấy, quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh và khó khả thi.

Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sỹ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân.

Do đó, việc quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… của y, bác sỹ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên BHYT.

Bên cạnh đó, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị cần phải do hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm; nhân lực làm công tác giám định BHYT được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: Y, dược, kinh tế tài chính và hiện còn rất thiếu.

Từ bất cập của quy định này dẫn đến cơ quan BHXH và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định. Điều này dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh của cơ sở y tế.

Nhằm khắc phục những vướng mắc, bất cập trên, cũng như để đảm bảo tốt quyền lợi khám chữa bệnh BHYT và tính hiệu quả, khả thi, phù hợp với quy định hiện hành, BHXH Việt Nam đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định BHYT trong dự thảo Luật BHYT (sửa đổi) theo hướng giám định BHYT có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của cơ sở khám chữa bệnh BHYT và người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT.

Cùng với đó, BHXH Việt Nam cũng đề xuất, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT cần đưa ra cảnh báo về các chi phí bất hợp ký để cơ sở khám chữa bệnh xem xét, điều chỉnh cho phù hợp. Đề xuất này hoàn toàn phù hợp với nhiệm vụ của cơ quan BHXH đã được Chính phủ giao tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định số146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung giám định BHYT

Để khắc phục những vướng mắc, bất cập trên, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định BHYT là vấn đề cần thiết nhằm khắc phục hạn chế, vướng mắc của Luật BHYT hiện hành. Đồng thời, phân định rõ trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo chức năng, nhiệm vụ của các bên và đảm bảo tính khả thi trong thực hiện Luật.

Việc sửa đổi này mang lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh BHYT, cơ quan quản lý Nhà nước về y tế, mà còn đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh BHYT.

Cụ thể, việc sửa đổi khái niệm giám định BHYT không làm giảm quyền lợi của người tham gia BHYT, cũng như không ảnh hưởng đến quá trình khám chữa bệnh BHYT của người tham gia BHYT, do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình khám chữa bệnh. Về chuyên môn, người bệnh BHYT vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.

Thực tế trong những năm qua, lượt khám chữa bệnh BHYT tăng nhanh, số lượng hồ sơ, chi phí đề nghị thanh toán BHYT cũng tăng. Trong khi đó, số lượng viên chức làm công tác giám định BHYT không tăng, do BHXH Việt Nam thực hiện nghiêm chủ trương tinh giản biên chế theo quy định của Đảng và Nhà nước.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT, sau khi khái niệm giám định BHYT được sửa đổi sẽ khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh BHYT và cơ quan BHXH và hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.

Đồng thời, góp phần quan trọng để thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh BHYT đảm bảo thời gian theo quy định của Luật BHYT.

Bên cạnh đề xuất sửa đổi khái niệm, nội hàm giám định BHYT, BHXH Việt Nam cũng đề xuất nhiều giải pháp đảm bảo quyền lợi BHYT cho người tham gia và cơ bản đã được tiếp thu vào dự thảo Luật BHYT sửa đổi.

Chẳng hạn như: Trường hợp mắc một số bệnh nặng, hiểm nghèo được điều trị trái tuyến, không cần giấy chuyển viện (thay vì phải có giấy chuyển viện như hiện nay); Thanh toán BHYT đối với các trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi (thay vì chỉ với người dưới 6 tuổi như hiện hành)…

Hiện tại, dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung đang tiếp tục lấy ý kiến của các bộ, ngành, chuyên gia. Dự kiến, Luật sẽ trình Quốc hội vào tháng 10/2024.